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Epicondilalgia laterale unilaterale cronica: sono utili i corticosteroidi ?

L'uso di iniezioni di corticosteroidi per il trattamento di epicondilalgia laterale è sempre più sconsigliato, in parte perché non sono state evidenziate prove di efficacia a lungo termine, e a causa degli alti tassi di recidiva.

In uno studio randomizzato controllato con 1 anno di follow-up, la recidiva è stata evidente nel 72% dei pazienti trattati con iniezione di corticosteroidi contro l'8% dopo la fisioterapia.
La combinazione di iniezioni di corticosteroidi con la fisioterapia per compensare gli scarsi risultati a lungo termine delle iniezioni di corticosteroidi è stata valutata solo in due piccoli studi.

Uno degli studi non ha riportato alcun beneficio 6 mesi dopo le iniezioni di corticosteroidi aggiunte al massaggio con borsa di ghiaccio più fisioterapia.

L'altro studio non ha riscontrato alcun effetto significativo dovuto a un allenamento di resistenza progressiva e da un programma di esercizio graduale quando sono stati aggiunti alle iniezioni di corticosteroidi. Tuttavia, questo studio era sottodimensionato, ha avuto un alto tasso di abbandono e non ha valutato i risultati oltre le 7 settimane.

Gli effetti a lungo termine di iniezioni di corticosteroidi in combinazione con la fisioterapia non sono noti.

In contrasto con gli sfavorevoli esiti a lungo termine, le iniezioni di corticosteroidi producono una sostanziale riduzione del dolore nel breve termine, dato controintuitivo, data la loro modalità di azione antinfiammatoria giustapposta alla mancanza di indicatori infiammatori nella tendinopatia.
Una spiegazione plausibile è che queste iniezioni di corticosteroidi siano associate a un forte effetto placebo.

Una revisione sistematica ha trovato una significativa eterogeneità tra gli studi che hanno confrontato iniezioni di corticosteroidi e iniezioni di placebo, con 3 di 4 studi che non hanno mostrato alcuna differenza. Tuttavia, l'uso di iniezioni di Lidocaina e Bupivacaina come comparatori del placebo potrebbe avere esercitato un effetto terapeutico.

E’ pertanto emersa la necessità di valutare l'efficacia di iniezione di corticosteroidi rispetto a iniezioni di placebo ( soluzione salina ).

In Australia è stato compiuto uno studio che ha coinvolto 165 pazienti adulti con epicondilalgia laterale unilaterale di durata superiore alle 6 settimane.

Dallo studio è emerso che una singola iniezione di farmaci corticosteroidi in cieco era associata a esiti meno favorevoli a lungo termine e più alti tassi di recidiva 1 anno dopo aver ricevuto una iniezione in questi pazienti.

Otto settimane di fisioterapia multimodale, comprendente mobilizzazione del gomito con il movimento e l'esercizio fisico, non hanno ottimizzato i risultati a lungo termine, ma sono state utili nel breve termine, in assenza di iniezioni di corticosteroidi.
Un numero significativamente inferiore di pazienti trattati con fisioterapia ha assunto un farmaco analgesico o antinfiammatorio.

Il presente studio ha fornito prove di efficacia a breve termine della sola iniezione di corticosteroidi rispetto alla iniezione di placebo.
Nonostante questo, le differenze nel recupero completo o nel miglioramento marcato non sono state significative quando i pazienti hanno anche ricevuto la fisioterapia, un dato presente anche in uno studio di epicondilalgia laterale della durata di meno di 6 settimane.
Questa evidenza non supporta la pratica clinica che consiste nell’utilizzare iniezioni di corticosteroidi per facilitare la riabilitazione attiva.

I risultati erano opposti a 6 mesi, con l’iniezione di corticosteroidi che ha mostrato effetti moderatamente o molto inferiori nelle misure di completa guarigione o di deciso miglioramento, dolore, disabilità e qualità di vita.
A 1 anno, la maggior parte dei pazienti ( 90% ) studiati ha riportato recupero completo o deciso miglioramento, riflettendo la storia naturale della malattia.
Tuttavia, tra i pazienti che hanno ricevuto l'iniezione di corticosteroidi, un numero significativamente minore ha dichiarato di essere completamente recuperato o molto migliorato, e peggiori livelli di dolore sono rimasti più elevati 1 anno dopo l’iniezione di corticosteroidi.

Inoltre, più della metà di tutti i pazienti trattati con una singola iniezione di corticosteroidi è andato incontro a recidiva, una percentuale sostanzialmente maggiore rispetto al gruppo placebo.
In termini clinici, questo ha rappresentato un NNT di 2.4 ( cioè, per ogni 2 o 3 persone in trattamento con corticosteroidi per iniezione vs placebo, 1 persona ha avuto una recidiva durante l'anno ).
Gli alti tassi di recidiva dopo l'iniezione di corticosteroidi erano già stati riportati in altri studi, tuttavia questo studio ha fornito la prova che potrebbero essere effetti del farmaco e non semplicemente una manifestazione della condizione patologica o della iniezione.

La base biologica per l'effetto clinico dei corticosteroidi nella epicondilalgia laterale è ancora in gran parte sconosciuta.
I corticosteroidi sono potenti nel sopprimere l'infiammazione, ma l'opinione prevalente è che nessuna evidenza istologica di infiammazione acuta sia stata documentata, anche se cellule infiammatorie sono state rilevate da studi più recenti che hanno utilizzato tecniche immunoistochimiche.

La risposta precoce ai corticosteroidi può essere dovuta ad un effetto analgesico sui neuropeptidi, sul peptide correlato al gene della calcitonina ( CGRP ) e sulla sostanza P, che risultano aumentati nella tendinopatia.

La recidiva può verificarsi perché i corticosteroidi non affrontano le caratteristiche chiave della tendinopatia, tradizionalmente associata a uso eccessivo, a un trauma cumulativo che indebolisce i cross-link del collagene, e la matrice non-collagena e gli elementi vascolari del tendine.

I corticosteroidi possono essere deleteri per i tendini attraverso un effetto sul ruolo dei fibroblasti nella produzione di proteine del collagene e della matrice extracellulare di.

Altri ricercatori hanno proposto che gli scarsi effetti clinici a lungo termine delle iniezioni di corticosteroidi possano essere correlate all’immediato sollievo dal dolore e a probabile attività precoce eccessiva o inappropriata.

Contrariamente a quanto ipotizzato, la fisioterapia multimodale non ha fornito alcun effetto benefico a lungo termine sul recupero completo o su deciso miglioramento, recidiva, dolore, disabilità, o qualità di vita, non fornendo elementi a sostegno della superiorità di un approccio combinato.
Tuttavia, la fisioterapia non deve essere respinta del tutto, perché in assenza del corticosteroide, ha prodotto benefici a breve termine in tutti gli esiti, così come più bassi tassi di recidiva ( 4.9% ) e il 100% di recupero completo o miglioramento marcato a 1 anno.

A 4 settimane, l'entità del miglioramento secondo la scala PRTEE ( Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation ), una misura convalidata specifica per la condizione di dolore e disabilità, ha superato le differenze minimamente importanti clinicamente precedentemente riportate per i pazienti trattati con iniezione di corticosteroidi e/o fisioterapia, ma non per quelli trattati con la sola iniezione di placebo.
Uno studio precedente aveva dimostrato che un simile programma di fisioterapia multimodale era superiore all’attesa vigile nel breve termine.

I punti di forza di questo studio sono l’alta persistenza ( 99.8% ) dei pazienti dopo prolungato follow-up e la coerenza dei risultati in tutti gli esiti convalidati condizione-specifici e generici.

Questo studio ha anche dei limiti. In primo luogo, i risultati non possono essere generalizzati ad altri contesti clinici in cui i trattamenti sono riservati a persone specifiche o combinate in una sequenza o un modo diverso ( ad esempio, l'iniezione di pazienti che non hanno recuperato dopo un periodo di attesa vigile o fisioterapia; o il trattamento con la fisioterapia in pazienti con esiti tardivi scarsi dopo l'iniezione ).
In secondo luogo, è comune per l’epicondilalgia laterale presentarsi bilateralmente o essere associata a sintomi concomitanti del collo o degli arti superiori.
La popolazione di studio è stata limitata a pazienti con epicondilalgia laterale unilaterale senza significativi sintomi al collo o agli arti superiori, fatto che deve essere considerato nell'applicare i risultati alla pratica clinica.
In terzo luogo, sono stati esclusi i pazienti che avevano ricevuto un trattamento recente o ripetute iniezioni di corticosteroidi, perché l'inclusione avrebbe potuto distorcere i risultati.
In quarto luogo, si deve riconoscere che, mentre il valutatore non era a conoscenza dei trattamenti ricevuti dai pazienti, la mancanza della tecnica in cieco per i pazienti e i fisioterapisti potrebbe aver distorto le stime sul beneficio della fisioterapia.

In conclusione, tra i pazienti con epicondilalgia laterale unilaterale cronica, si è verificato un esito peggiore 1 anno dopo l'iniezione di corticosteroidi, rispetto al placebo, nonostante i suoi benefici a breve termine.
La fisioterapia non ha comportato alcuna significativa differenza a 1 anno. ( Xagena2013 )

Coombes BK et al, JAMA 2013; 309: 461-469

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