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Mieloma multiplo recidivato / refrattario: efficacia della combinazione Pembrolizumab, Pomalidomide e Desametasone

Uno studio di fase II ha mostrato che il trattamento con la combinazione di Pembrolizumab ( Keytruda ), Pomalidomide ( Pomalyst [ US ]; Imnovid [ EU ] ) e Desametasone ha una efficacia durevole e un profilo di sicurezza e tollerabilà nei pazienti con mieloma multiplo che avevano recidivato o erano refrattari al trattamento.

Sono stati arruolati 48 pazienti con mieloma multiplo recidivato o refrattario, presso l’Università del Maryland negli Stati Uniti.
Pembrolizumab, un inibitore di PD-1, è stato somministrato alla dose di 200 mg per via endovenosa ogni 2 settimane, nella maggior parte dei pazienti.
I primi sei pazienti sono entrati in una fase di run-in con un dosaggio pari a 200 mg ogni 4 settimane, con l’obiettivo di definire la tollerabilità dell’anticorpo monoclonale.
Pomalidomide è stata somministrata alla dose di 4 mg al giorno per 21 giorni, mentre il dosaggio del Desametasone era di 40 mg a settimana.

L'età mediana dei pazienti era di 64 anni e nel 92% dei casi il performance status ECOG ( ECOG PS ) era di 0-1.
Il 38% dei pazienti presentava un rischio citogenetico standard e il restante 62% un rischio elevato.

Il numero mediano di precedenti terapie era di 3 ( intervallo: 2-5 ), e il 27% aveva già ricevuto più di tre regimi.
Tutti i pazienti erano già stati trattati con un inibitore del proteasoma e un immunomodulante ( IMiD ).
Il 79% dei pazienti era risultato refrattario all’inibitore del proteasoma, e il 90% era refrattario alla Lenalidomide ( Revlimid ).
Il 73% presentava una doppia refrattarietà nei confronti dell’immunomodulante e dell’inibitore del proteasoma.

Al cutoff dei dati ( 15 ottobre 2016 ), il follow-up mediano era di 9.6 mesi.
La durata mediana della risposta era di 16.3 mesi ( IC [ intervallo di confidenza ] 95% 9.8-19.1 ) e la sopravvivenza libera da progressione mediana era pari a 17.4 mesi ( IC 95%, 11.7-18.8 ).
Al momento dell'analisi, la sopravvivenza mediana globale non era ancora stata raggiunta ( IC 95% 18.8-non raggiunta ).

Il tasso di risposta globale ( ORR ) ottenuto trattando i pazienti con la triplice terapia a base di Pembrolizumab è stato del 65%; il 29% dei pazienti ha mostrato una remissione parziale molto buona o migliore.
Il tasso di remissione completa stringente è stato del 7%, e quello di remissione completa del 2%.
Le risposte sono rimaste coerenti nei pazienti con malattia doppiamente refrattaria e in quelli con citogenetica ad alto rischio.

Tra i pazienti con malattia doppiamente refrattaria ( n=32 ), il tasso di risposta globale è stato pari al 68% e il tasso di remissione parziale molto buona o migliore del 24%, mentre tra i pazienti con citogenetica ad alto rischio ( n=27 ), il tasso di risposta globale è risultato del 56% e la percentuale di remissione parziale molto buona o migliore del 15%.

L’espressione di PD-L1 è stata valutata in 29 pazienti; la positività a PD-L1 è stata definita come espressione maggiore o uguale al 50%.
Tra i pazienti PD-L1-positivi ( n=13 ), il tasso di risposta globale è stato del 77%, con una percentuale di remissione parziale molto buona o migliore del 54% ( P = 0.05, versus i pazienti PD-L1-negativi ); nei pazienti PD-L1-negativi ( n=10 ) il tasso di risposta globale è risultato del 60% con una percentuale di remissione parziale molto buona del 20%.
Non è stata riscontrata nessuna risposta completa.
La sopravvivenza mediana libera da progressione è risultata para a 17.4 mesi tra i pazienti con PD-L1-negativo ( IC 95%, 10.6-18.4 ), mentre non era stata ancora raggiunta nei pazienti PD-L1-positivi.

I più comuni eventi avversi di grado 3 o superiore osservati sono stati: neutropenia ( 40% ), iperglicemia ( 25% ), anemia ( 21% ), infezioni del tratto respiratorio superiore ( 21% ), linfopenia ( 15% ), affaticamento ( 15% ), rash ( 10% ) e trombocitopenia ( 8% ).
Le reazioni avverse immuno-correlate sono state: polmonite interstiziale ( 13% ), ipotiroidismo ( 10% ), transaminite ( 6% ), insufficienza surrenalica ( 4% ) e vitiligine ( 2% ).

Cinque pazienti ( 11% ) hanno interrotto la terapia a causa di eventi avversi: 3 a causa di una polmonite, 1 per una dispnea e 1 a causa del senso di affaticamento ).
Il 49% dei pazienti ha richiesto una riduzione della dose di Pembrolizumab.

I 6 pazienti a cui era stata riscontrata polmonite hanno risposto alla terapia, e hanno ripreso il trattamento con Pembrolizumab allo stesso dosaggio iniziale.
Due pazienti hanno richiesto riduzioni del dosaggio, ma sono andati incontro ad episodi ricorrenti e sono usciti dallo studio. ( Xagena2016 )

Fonte ASH Meeting, 2016

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