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Artrite reumatoide precoce trattata con Tocilizumab, Metotrexato, o la loro combinazione

Per i pazienti con artrite reumatoide di nuova diagnosi, l’obiettivo del trattamento è una remissione precoce, rapida e sostenuta.
E’ stata confrontata l'efficacia e la sicurezza di strategie con l’anticorpo monoclonale bloccante il recettore dell’interleuchina-6 ( IL-6 ) Tocilizumab ( RoActemra ) con o senza Metotrexato ( un farmaco antireumatico convenzionale sintetico modificante la malattia, DMARD ) rispetto a Metotrexato in monoterapia in linea con le linee guida internazionali.

È stato effettuato uno studio di 2 anni, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, presso 21 ambulatori di Reumatologia nei Paesi Bassi.
Sono stati inclusi pazienti che avevano avuto diagnosi di artrite reumatoide entro 1 anno prima dell'inclusione, erano naive al trattamento con un DMARD, di età a partire da 18 anni, soddisfacevano i criteri di classificazione di artrite reumatoide in corso, e avevano un punteggio di attività di malattia con valutazione ristretta a 28 articolazioni ( DAS28 ) di almeno 2.6.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a iniziare il trattamento con Tocilizumab più Metotrexato ( braccio Tocilizumab + Metotrexato ), o Tocilizumab più placebo - Metotrexato ( braccio Tocilizumab ), oppure Metotrexato più placebo -Tocilizumab ( braccio Metotrexato ).

Tocilizumab è stato somministrato a 8 mg/kg per via endovenosa ogni 4 settimane con un massimo di 800 mg per dose.
Il dosaggio iniziale di Metotrexato è stato pari a 10 mg alla settimana per via orale e incrementato gradualmente ogni 4 settimane di 5 mg a un massimo di 30 mg a settimana, fino alla remissione o a tossicità dose-limitante.

I pazienti che non raggiungevano la remissione con il regime iniziale sono passati dal placebo ai trattamenti attivi; i pazienti nel braccio Tocilizumab più Metotrexato sono passati alla terapia di cura standard ( tipicamente Metotrexato in combinazione con un inibitore del fattore di necrosi tumorale [ TNF ] ).

Quando veniva raggiunta la remissione sostenuta, Metotrexato ( e placebo-Metotrexato ) veniva ridotto e interrotto, poi anche Tocilizumab ( e placebo-Tocilizumab ) è stato anche ridotto e interrotto.

L'endpoint primario era la percentuale di pazienti che raggiungevano remissione sostenuta ( definita come DAS28 minore di 2.6 con una conta di articolazioni gonfie uguale o inferiore a 4 persistente per almeno 24 settimane ) con il regime iniziale e per tutta la durata dello studio.

Tra il 2010 e il 2012 sono stati reclutati e assegnati 317 pazienti eleggibili al trattamento ( 106 al braccio Tocilizumab più Metotrexato, 103 al braccio Tocilizumab, e 108 al braccio Metotrexato ).
Lo studio è stato completato da una percentuale simile di pazienti nei tre gruppi ( range 72-78% ).

Le ragioni più frequenti di interruzione sono state eventi avversi o malattie intercorrenti: 27 ( 34% ) abbandoni e risposte insufficienti; 26 ( 33% ) abbandoni.

91 pazienti su 106 ( 86% ) nel braccio Tocilizumab più Metotrexato hanno raggiunto remissione sostenuta con il regime iniziale, rispetto a 86 su 103 ( 84% ) nel braccio Tocilizumab e 48 su 108 ( 44% ) nel braccio Metotrexato ( rischio relativo, RR=2.00 per Tocilizumab più Metotrexato vs Metotrexato e 1.86 per Tocilizumab vs Metotrexato, P minore di 0.0001 per entrambi i confronti ).

Per l'intero studio, 91 su 106 pazienti ( 86% ) nel braccio Tocilizumab più Metotrexato, 91 su 103 ( 88% ) nel braccio Tocilizumab e 83 su 108 ( 77% ) nel braccio Metotrexato hanno raggiunto remissione sostenuta ( RR=1.13, P=0.06 per Tocilizumab più Metotrexato vs Metotrexato, 1.14, P=0.0356 per Tocilizumab vs Metotrexato, e P=0.59 per Tocilizumab più Metotrexato vs Tocilizumab ).

La nasofaringite era l'evento avverso più comune in tutti e tre i gruppi di trattamento, e si è verificata in 38 pazienti su 106 ( 36% ) nel braccio Tocilizumab più Metotressato, 40 su 103 ( 39% ) nel braccio Tocilizumab, e 37 su 108 ( 34% ) nel braccio Metotrexato.
Il verificarsi di eventi avversi gravi non è risultato differente tra i gruppi di trattamento ( 17 su 106 pazienti, 16%, nel braccio Tocilizumab più Metotrexato vs 19 su 103, 18%, nel braccio Tocilizumab e 13 su 108, 12%, nel braccio Metotrexato ), e non si sono verificati decessi durante lo studio.

Per i pazienti con artrite reumatoide di nuova diagnosi, le strategie volte alla remissione sostenuta con avvio immediato di Tocilizumab con o senza Metotrexato sono più efficaci, e con un profilo di sicurezza simile, rispetto all’inizio della terapia con Metotrexato in linea con gli standard attuali. ( Xagena2016 )

Bijlsma JWJ et al, Lancet 2016; 388: 343-355

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