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Apixaban nei pazienti con fibrillazione atriale in emodialisi

Non ci sono dati randomizzati riguardo alla sicurezza o all'efficacia di Apixaban ( Eliquis ) per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale in emodialisi e con fibrillazione atriale ( AF ).

Lo studio RENAL-AF ( Renal Hemodialysis Patients Allocated Apixaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation ) era una valutazione prospettica, randomizzata, in aperto, con esito in cieco ( PROBE ) di Apixaban rispetto a Warfarin ( Coumadin ) nei pazienti sottoposti a emodialisi con fibrillazione atriale e punteggio CHA2DS2-VASc maggiore o uguale a 2.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a 5 mg di Apixaban due volte al giorno ( 2.5 mg due volte al giorno per i pazienti di età maggiore o uguale a 80 anni, peso minore o uguale a 60 kg o entrambi ) o Warfarin aggiustato per la dose.

L'esito primario era il tempo al sanguinamento maggiore o non-maggiore clinicamente rilevante.
Gli esiti secondari includevano ictus, mortalità e farmacocinetica di Apixaban.
Il campionamento farmacocinetico è avvenuto il giorno 1, il giorno 3 e il mese 1.

Dal 2017 al 2019, 154 pazienti sono stati randomizzati ad Apixaban ( n=82 ) oppure a Warfarin ( n=72 ).
Lo studio è stato interrotto prematuramente a causa di problemi di arruolamento.

Il tempo nell'intervallo terapeutico ( rapporto normalizzato internazionale, 2.0-3.0 ) per i pazienti trattati con Warfarin è stato del 44%.

Le percentuali a 1 anno di sanguinamento maggiore o non-maggiore clinicamente rilevante sono state rispettivamente del 32% e del 26% nei gruppi Apixaban e Warfarin ( hazard ratio, HR=1.20 ), mentre le percentuali a 1 anno di ictus o embolia sistemica sono state, rispettivamente, del 3.0% e del 3.3% nei gruppi Apixaban e Warfarin.

Il decesso è stato l'evento maggiore più comune nei bracci Apixaban ( 21 pazienti, 26% ) e Warfarin ( 13 pazienti, 18% ).

Il sottostudio di farmacocinetica ha arruolato i 50 pazienti target. L'area sotto la curva mediana allo stato stazionario di 12 ore è stata di 2.475 ng/ml x h ( dal percentile 10 al 90 ) per 5 mg di Apixaban due volte al giorno e 1.269 ng/ml x h ( dal percentile 10 al 90 ) per 2.5 mg di Apixaban due volte al giorno.

C'è stata una sostanziale sovrapposizione tra la concentrazione ematica minima di Apixaban, l'area sotto la curva di 12 ore e la concentrazione ematica massima di Apixaban per i pazienti con e senza un evento di sanguinamento maggiore o non-maggiore clinicamente rilevante.

Non vi è stato potere sufficiente per trarre alcuna conclusione in merito ai tassi di sanguinamento maggiore o non-maggiore clinicamente rilevante confrontando Apixaban e Warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale e malattia renale allo stadio terminale in emodialisi.

Gli eventi di sanguinamento clinicamente rilevanti sono stati circa 10 volte più frequenti dell'ictus o dell'embolia sistemica in questa popolazione in terapia anticoagulante, evidenziando la necessità di futuri studi randomizzati che valutino i rischi rispetto ai benefici dell'anticoagulazione tra i pazienti con fibrillazione atriale e malattia renale allo stadio terminale in emodialisi. ( Xagena2022 )

Pokorney SD et al, Circulation 2022; 146: 1735-1745

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