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Immunosoppressione per nefropatia membranosa progressiva

La nefropatia membranosa porta a malattia renale terminale in più del 20% dei pazienti.

Benché la terapia immunosoppressiva porti beneficio in alcuni pazienti, non sono disponibili prove da studi clinici per il sottogruppo di pazienti con funzione renale in diminuzione.

È stato condotto uno studio per valutare se l’immunosoppressione sia in grado di mantenere la funzione renale in pazienti con nefropatia idiopatica membranosa con funzione renale in diminuzione.

Lo studio randomizzato e controllato è stato condotto in 37 Unità renali nel Regno Unito.

Sono statti reclutati pazienti ( 18-75 anni ) con nefropatia membranosa idiopatica dimostrata da biopsia, una concentrazione di creatinina plasmatica inferiore a 300 micromol/L e un declino di almeno il 20% nella funzione di escrezione renale misurata nei 2 anni precedenti all’ingresso nello studio, sulla base di almeno 3 misurazioni in un periodo di 3 mesi o superiore.

I pazienti sono stati assegnati in maniera casuale e in un rapporto 1:1:1 a ricevere il solo trattamento di supporto, il trattamento di supporto più 6 mesi di cicli alternati di Prednisolone ( Medrol ) e Clorambucile ( Leukeran ), oppure trattamento di supporto più 12 mesi di Ciclosporina.

L’esito primario era un ulteriore declino del 20% nella funzione renale rispetto al valore basale, analizzato per intention-to-treat.

Sono stati arruolati 108 pazienti, 33 dei quali trattati con Prednisolone e Clorambucile, 37 con Ciclosporina e 38 con sola terapia di supporto.

Due pazienti ( 1 trattato con Ciclosporina e 1 con terapia di supporto ) non sono risultati idonei all’arruolamento e di conseguenza non sono stati inclusi nell’analisi per intention-to-treat e 45 si sono discostati dal protocollo prima del termine dello studio, soprattutto a causa di aggiustamenti minori della dose.

Il follow-up è durato fino alla presentazione dell’endpoint primario o per un minimo di 3 anni nel caso in cui l’endpoint primario non venisse raggiunto.

Il rischio di un ulteriore 20% di declino nella funzione renale è risultato significativamente più basso nel gruppo Prednisolone e Clorambucile che nel gruppo terapia di supporto ( 19 [ 58% ] su 33 pazienti hanno raggiunto l’endpoint vs 31 [ 84% ] su 37, hazard ratio [ HR ] 0.44; p=0.0042 ); non sono emerse differenze nel rischio tra i gruppi Ciclosporina ( 29 [ 81% ] su 36 ) e solo trattamento di supporto ( HR=1.17; p=0.54 ), ma hanno mostrato differenze significative tra i 3 gruppi ( p=0.003 ).

Gli eventi avversi gravi sono risultati frequenti in tutti i gruppi ma più alti nel gruppo Prednisolone e Clorambucile che in quello solo terapia di supporto ( 56 eventi vs 24 eventi; p=0.048 ).

In conclusione, per il sottogruppo di pazienti con nefropatia membranosa idiopatica e funzione di escrezione renale in peggioramento, la terapia di 6 mesi con Prednisolone e Clorambucile è l’approccio di trattamento meglio supportato dai risultati dello studio, mentre la ciclosporina dovrebbe essere evitata in questo sottogruppo di pazienti. ( Xagena2013 )

Howman A et al, Lancet 2013; 381: 744-751

Nefro2013 Farma2013