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Inibitori di PCSK9 per il trattamento dell'ipercolesterolemia: efficacia e sicurezza di Evolocumab e di Alirocumab

Studi comparativi tra Evolocumab ( Repatha ) e Alirocumab ( Praluent ) non sono presenti e pertanto non possono essere definite differenze in termini di efficacia e sicurezza nelle tipologie di pazienti considerate.

Sulla base delle evidenze disponibili, Evolocumab e Alirocumab come terapie add on ( aggiuntive ) risultano avere un profilo di efficacia e sicurezza simile, dimostrando ciascuno la superiorità verso placebo o Ezetimibe nel ridurre i livelli di colesterolo LDL, rispetto al basale ( riduzioni tra circa il 40% e poco meno del 70% ).
Ad oggi, non è ancora stata dimostrata l’efficacia e la sicurezza dei farmaci nella prevenzione cardiovascolare.

Raccomandazioni

Nei pazienti con ipercolesterolemia primaria familiare eterozigote con livelli di colesterolo LDL non-controllati con le terapie standard e aventi un rischio cardiovascolare alto o molto alto, l’uso di Evolocumab o di Alirocumab può essere preso in considerazione come terapia add on. ( Livello evidenze: I; Forza della raccomandazione: A )

Nei pazienti con ipercolesterolemia non-familiare con livelli di colesterolo LDL non-controllati con le terapie standard e aventi un rischio cardiovascolare molto alto, l’uso di Evolocumab o di Alirocumab può essere preso in considerazione come terapia add on. ( Livello evidenze: I; Forza della raccomandazione: B )

Nei pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote ( aventi un rischio cardiovascolare alto o molto alto ) o non-familiare ( aventi un rischio cardiovascolare molto alto ) che si dimostrano intolleranti o non-eleggibili alle statine, l’uso di Evolocumab o di Alirocumab in monoterapia o in associazione ad altri farmaci potrebbe essere preso in considerazione, sebbene esistano maggiori incertezze, date le scarse evidenze disponibili e i limiti metodologici degli studi. ( Livello evidenze: I; Forza della raccomandazione: C )

Commenti

Gli studi di fase III disponibili hanno dimostrato la superiorità di Evolocumab ( 12 o 52 settimane ) e di Alirocumab ( 24 settimane ) rispetto a placebo e/o a Ezetimibe, nel ridurre i livelli di colesterolo LDL basale ( endpoint primario di ciascuno studio ) in associazione alla terapia ipolipemizzante di background in studi randomizzati e controllati ( RCT ) in circa 6.000 e 5.000 pazienti, rispettivamente, con ipercolesterolemia primaria non-familiare o familiare eterozigote, con rischio cardiovascolare alto e molto alto e non-controllati dalle terapie standard.

Le riduzioni di colesterolo LDL ottenute con i due farmaci, rispetto ai valori basali, sono comprese complessivamente tra circa il 40% e poco meno del 70%.

L’uso dei due farmaci in monoterapia è limitato a due studi RCT, uno per ciascun farmaco, condotti in 614 ( Evolocumab ) e 103 ( Alirocumab ) pazienti a rischio cardiovascolare alto, che hanno dimostrato la superiorità verso Ezetimibe nel ridurre il colesterolo LDL ( endpoint primario ). L’entità di riduzione è stata del 55-57% con Evolocumab e del 47% con Alirocumab.

L’utilizzo dei due farmaci in pazienti intolleranti a statine è stato valutato in tre studi RCT, due per Evolocumab ( per un totale di 525 pazienti ) e uno per Alirocumab ( 314 pazienti ), nei quali si è analizzata l’efficacia rispetto ad Ezetimibe nel ridurre i livelli di colesterolo LDL ( endpoint primario ). Nonostante una riduzione di circa il 53-56% con Evolocumab e del 45% con Alirocumab, l’impiego in questa popolazione rimane ancora da definire a causa dei limiti metodologici correlati principalmente alla difficoltà nell’individuare correttamente i pazienti intolleranti alle statine.

Gli eventi avversi più frequenti con entrambi i farmaci sono stati: infezioni respiratorie e urinarie; rinofaringite; sinusite; artralgia; mialgia; cefalea; tremori; dolori muscolo-scheletrici, diarrea.

Considerando la potenziale cronicità del trattamento, il follow-up degli studi è insufficiente a definire il rapporto benefici-rischi di ciascuno dei due farmaci nel lungo termine, soprattutto in riferimento a potenziali eventi avversi di natura neurocognitiva che potrebbero insorgere durante la terapia.

Studi comparativi tra Evolocumab e Alirocumab non sono presenti e pertanto eventuali differenze di efficacia, sicurezza e posto in terapia non possono essere definite in modo rigoroso e conclusivo. Sebbene la riduzione della concentrazione di colesterolo LDL sia considerata un endpoint surrogato che fortemente correla con la valutazione degli outcome cardiovascolari, rimane ad oggi da chiarire il reale effetto di questi nuovi farmaci nel prevenire tali eventi. ( Xagena2016 )

Fonte: Regione Veneto - Documento HTA: Nuovi anticorpi monoclonali nel trattamento della ipercolesterolemia primaria, 2016

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