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Esiti a lungo termine dopo denervazione dell'arteria renale basata su catetere per ipertensione resistente: follow-up finale dello studio SYMPLICITY HTN-3

Lo studio SYMPLICITY HTN-3 ( Renal Denervation in Patients With Uncontrollated Hypertension ) ha mostrato la sicurezza ma non l'efficacia del sistema Symplicity ( Medtronic ) a 6 mesi di follow-up nei pazienti con ipertensione resistente al trattamento. Sono stati presentati i risultati del follow-up a 36 mesi.

SYMPLICITY HTN-3 era uno studio clinico in singolo cieco, multicentrico, controllato con simulazione, randomizzato, condotto in 88 Centri negli Stati Uniti.
Adulti di età compresa tra 18 e 80 anni, con ipertensione resistente al trattamento con dosi stabili e massime tollerate di tre o più farmaci, incluso un diuretico, che avevano una pressione arteriosa sistolica da seduti in ambulatorio di 160 mm Hg o più e una pressione sistolica nelle 24 ore di 135 mm Hg o più sono stati assegnati in modo casuale a ricevere la denervazione dell'arteria renale utilizzando il catetere a elettrodo singolo ( Flex ) o un controllo simulato.

L'endpoint primario originale era la variazione della pressione arteriosa sistolica in ambulatorio dal basale a 6 mesi per il gruppo di denervazione dell'arteria renale rispetto al gruppo di controllo simulato.
I pazienti non sono stati più mantenuti in cieco dopo la valutazione dell'endpoint primario a 6 mesi; a quel punto i pazienti idonei nel gruppo di controllo fittizio che soddisfacevano i criteri di inclusione ( pressione arteriosa in ambulatorio maggiore o uguale a 160 mm Hg, pressione arteriosa sistolica nelle 24 ore maggiore o uguale a 135 mm Hg e prescrizione di tre o più farmaci antipertensivi ) potevano passare a ricevere la denervazione dell'arteria renale.

Le variazioni della pressione arteriosa fino a 36 mesi sono state analizzate nei pazienti nel gruppo originale di denervazione dell'arteria renale e nel gruppo di controllo simulato, compresi quelli sottoposti a denervazione dell'arteria renale dopo 6 mesi ( gruppo crossover ) e quelli che non l'hanno subita ( gruppo non-crossover ).

Per i confronti tra i gruppi di denervazione dell'arteria renale e di controllo simulato, i valori della pressione arteriosa di follow-up sono stati imputati per i pazienti nel gruppo crossover utilizzando il loro valore di pressione arteriosa in cieco pre-crossover più recente.

Sono stati riportati i cambiamenti della pressione arteriosa a lungo termine nei gruppi di denervazione dell'arteria renale e di controllo simulato, ed è stato esaminato il controllo della pressione arteriosa in entrambi i gruppi utilizzando il tempo nell'analisi dell'intervallo di pressione arteriosa terapeutica.

L'endpoint primario di sicurezza era l'incidenza di mortalità per tutte le cause, malattia renale allo stadio terminale, evento embolico significativo, perforazione o dissezione dell'arteria renale che richiedeva intervento, complicanze vascolari, ricovero per crisi ipertensive non-correlate alla mancata aderenza ai farmaci o nuova stenosi dell'arteria renale di oltre il 70% entro 6 mesi.

Dal 2011 al 2013 sono stati sottoposti a screening 1.442 pazienti, di cui 535 ( 37%; 210 donne, 39%, e 325 uomini, 61%; età media 57.9 anni ) sono stati assegnati in modo casuale: 364 (68%) pazienti hanno ricevuto denervazione dell'arteria renale ( età media 57.9 anni ) e 171 ( 32% ) hanno ricevuto il controllo simulato ( età media 56.2 anni ).

I dati di follow-up a 36 mesi erano disponibili per 219 pazienti ( gruppo originale con denervazione dell'arteria renale ), 63 pazienti ( gruppo crossover ) e 33 pazienti ( gruppo non-crossover ).

A 36 mesi, la variazione della pressione arteriosa sistolica in ambulatorio era di -26.4 mm Hg nel gruppo con denervazione dell'arteria renale e di -5.7 mm Hg nel gruppo di controllo simulato ( differenza di trattamento aggiustata -22.1 mm Hg; P minore o uguale a 0.0001 ).

La variazione della pressione arteriosa sistolica nelle 24 ore a 36 mesi è stata di -15.6 mm Hg nel gruppo con denervazione dell'arteria renale e di -0.3 mm Hg nel gruppo di controllo simulato ( differenza di trattamento aggiustata -16.5 mm Hg; P minore o uguale a 0.0001 ).

Senza imputazione, il gruppo con denervazione dell'arteria renale ha trascorso un tempo significativamente più lungo nel range terapeutico della pressione arteriosa ( migliore controllo della pressione arteriosa ) rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo simulato ( 18% per il gruppo con denervazione dell'arteria renale vs 9% per il gruppo di controllo simulato; P minore o uguale a 0.0001 ) nonostante un carico di farmaci simile, con risultati costanti e significativi con imputazione.

I tassi di eventi avversi sono stati simili tra i gruppi di trattamento, senza evidenza di complicanze tardive da denervazione dell'arteria renale.
Il tasso dell'endpoint composito di sicurezza a 48 mesi, comprendente morte per tutte le cause, malattia renale allo stadio terminale di nuova insorgenza, evento embolico significativo con conseguente danno d'organo, complicanze vascolari, reintervento dell'arteria renale ed emergenza ipertensiva è stato pari a 15% ( 54 su 352 pazienti ) per il gruppo con denervazione dell'arteria renale, 14% ( 13 su 96 pazienti ) per il gruppo crossover e 14% ( 10 su 69 pazienti ) per il gruppo senza crossover.

Questo report finale dello studio SYMPLICITY HTN-3 si aggiunge alla totalità delle prove a sostegno della sicurezza della denervazione dell'arteria renale 36 mesi dopo la procedura. Da 12 mesi a 36 mesi dopo la procedura, i pazienti che erano stati originariamente assegnati in modo casuale a ricevere la denervazione dell'arteria renale hanno presentato maggiori riduzioni della pressione arteriosa e un migliore controllo della pressione arteriosa rispetto ai pazienti che hanno ricevuto il controllo simulato. ( Xagena2022 )

Bhatt DL et al, Lancet 2022; 400: 1405-1416

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