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Trombolisi intravenosa e ipotermia nel trattamento dell'ictus ischemico acuto

L'ipotermia indotta è una promettente terapia neuroprotettiva. E' stata studiata la praticabilità e la sicurezza dell'ipotermia e della trombolisi dopo ictus ischemico acuto.

Lo studio ICTuS-L ( Intravenous Thrombolysis Plus Hypothermia for Acute Treatment of Ischemic Stroke ) è uno studio randomizzato multicentrico sull'ipotermia e sulla somministrazione per via endovenosa dell'attivatore tissutale del plasminogeno ( tPA ) in pazienti trattati entro 6 ore dopo l'ictus ischemico.

L'inserimento nello studio è stato stratificato per le finestre di tempo di trattamento da 0 a 3 e da 3 a 6 ore.
I pazienti che si sono presentati entro 3 ore dall'insorgenza dei sintomi hanno ricevuto la dose standard di Alteplase ( Actilyse ) per via endovenosa e sono stati randomizzati per sottoporsi a 24 ore di raffreddamento endovascolare a 33°C, seguite da 12 ore di riscaldamento controllato o trattamento di normotermia.

I pazienti che si sono presentati tra le 3 e le 6 ore sono stati randomizzati due volte: per essere o non-essere trattati con l'attivatore tissutale del plasminogeno, e per essere o non-essere sottoposti a ipotermia.

In totale, sono stati arruolati 59 pazienti. Un paziente è stato arruolato ma non trattato in quando è risultato affetto da polmonite poco prima del trattamento.

Tutti e 44 i pazienti arruolati entro 3 ore e 4 soggetti dei 14 pazienti arruolati tra le 3 e le 6 ore hanno ricevuto tPA.
Complessivamente, 28 pazienti sono stati randomizzati per l'ipotermia ( HY ) e 30 per la normotermia ( NT ).

I fattori demografici di base e di rischio sono risultati simili tra i gruppi. L'età media era di 65.5 anni e il punteggio secondo la scala NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) era di 14.0; 32 pazienti ( 55% ) erano di sesso maschile.

L'ipotermia è stata raggiunta in tutti i pazienti tranne in due per i quali si sono verificati problemi tecnici.
Il tempo medio per raggiungere la temperatura stabilita dopo il posizionamento del catetere è stato di 67 minuti ( dal quartile 1: 57.3, al quartile 3: 99.4 ).

A 3 mesi, il 18% dei pazienti trattati con ipotermia ha avuto un punteggio alla scala Rankin modificata di 0 o 1, contro il 24% nei gruppi normotermia ( dato non-significativo ).

L’emorragia intracranica sintomatica si è verificata in 4 pazienti; tutti sono stati trattati con attivatore tissutale del plasminogeno prima delle 3 ore ( 1 è stato sottoposto a ipotermia ).

Sei pazienti nel gruppo ipotermia e 5 nel gruppo normotermia sono morti entro 90 giorni ( dato non-significativo ).

La polmonite si è verificata in 14 pazienti nel gruppo ipotermia e in 3 nel gruppo normotermia ( P=0.001 ). Il tasso di polmonite non ha significativamente influenzato in modo negativo il punteggio alla scala Rankin modificata a 3 mesi ( P=0.32 ).

In conclusione, questo studio ha dimostrato la fattibilità e la sicurezza preliminare di combinare ipotermia endovascolare dopo l'ictus con la trombolisi per via endovenosa.
La polmonite è stata più frequente dopo l'ipotermia, ma sono necessari ulteriori studi per determinare il suo effetto sulla prognosi del paziente e la possibilità di essere prevenuta.
E’ necessario uno studio per valutare in modo definitivo l'efficacia dell'ipotermia terapeutica per l'ictus acuto. ( Xagena2010 )

Hemmen TM et al, Stroke 2010; 41: 2265-2270

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