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Linee guida AIOM 2021 - Profilassi della trombosi postoperatoria nei pazienti con cancro

Studi clinici hanno dimostrato che i pazienti con cancro sottoposti a intervento chirurgico presentano un rischio di tromboembolismo venoso ( TEV ) doppio rispetto ai pazienti non-oncologici ( 37% vs 20% ), con un rischio di embolia polmonare ( EP ) fatale quadruplicato.

Attualmente l’approccio standard alla profilassi perioperatoria si avvale dell’uso di mezzi fisici ( calze elastiche ) e della profilassi con Eparina [ Eparina non-frazionata ( ENF ), somministrata a basse dosi ( 5000 UI ), iniziata 2 ore prima dell’intervento e proseguita ogni 8-12 ore dopo, oppure Eparina a basso peso molecolare ( EBPM ) a dose fissa in mono-somministrazione, ogni 24 ore.

Diversi studi, sebbene non disegnati ad hoc per i pazienti sottoposti a chirurgia oncologica, suggeriscono una pari efficacia delle eparine a basso peso molecolare rispetto alle eparine non-frazionate nella profilassi perioperatoria.

Questi risultati sono stati confermati da uno studio randomizzato, multicentrico ( Studio ENOXACAN ), disegnato per confrontare l’efficacia e la sicurezza della Eparina a basso peso molecolare Enoxaparina ( 40 mg/die ) versus Eparina non-frazionata ( a basse dosi ), nella profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia oncologica addominale o pelvica in elezione. In questo studio sono stati inclusi pazienti adulti sottoposti ad intervento chirurgico potenzialmente curativo per cancro addominale o pelvico.
L'endpoint primario era il tromboembolismo venoso diagnosticato mediante venografia bilaterale per la trombosi venosa profonda ( TVP ) e la scintigrafia polmonare per la rmbolia polmonare. Il followup è stato di tre mesi.
Sono stati randomizzati in totale 1115 pazienti, ma i venogrammi erano inadeguati in 460 pazienti ( 41.3% ).

L’incidenza di tromboembolismo venoso ( trombosi venosa profonda alla flebografia e/o embolia profonda clinicamente manifesta ) è stata del 18.2% nei pazienti in profilassi con Eparina non-frazionata rispetto al 14.7% nel gruppo in profilassi con Enoxaparina, indicando una sovrapponibilità di efficacia dei due trattamenti ( odds ratio [ OR ] 0.78, 95% IC 0.51-1.19 ). Anche la sicurezza, valutata in termini di complicanze emorragiche, è risultata sovrapponibile fra i due gruppi di trattamento. Non ci sono state differenze nella mortalità a 30 giorni o 3 mesi.

Inoltre, l’efficacia delle eparine a basso peso molecolare nei pazienti sottoposti ad interventi di neurochirurgia è stata dimostrata da due studi randomizzati, i cui risultati hanno mostrato la riduzione significativa degli eventi trombotici postoperatori in pazienti in profilassi con Eparina a basso peso molecolare e calze elastiche rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo calze elastiche. Nei due studi ( Nurmohamed MT et al, Thromb Haemost. 1996; Agnelli G et al, N Engl J Med 1996 ) i pazienti oncologici rappresentavano circa l’85% della popolazione trattata.

Sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, le eparine a basso peso molecolare sono oggi sempre più utilizzate rispetto alla Eparina non-frazionata in questa indicazione e rappresentano la prima linea di terapia.

Limiti: Sebbene lo studio Enoxacan sia stato disegnato ad hoc nei pazienti con cancro vi sono alcune limitazioni. La più importante è che in circa il 40% dei pazienti non era valutabile l’endpoint primario in quanto le venografie eseguite erano inadeguate. Ad oggi non vi sono dati circa l’efficacia degli anticoagulanti orali diretti ( DOAC ) nella profilassi antitrombotica in chirurgica oncologica.

Bilancio beneficio / danno: La profilassi antitrombotica riduce il rischio tromboembolico del paziente sottoposto a chirurgia oncologica, con un rischio accettabile di emorragie maggiori e/o clinicamente significative.
Nell’ambito dei farmaci disponibili, le eparine a basso peso molecolare sono da preferire alla Eparina non-frazionata, per via del migliore rapporto rischio / beneficio, superiore maneggevolezza legata alla mono somministrazione giornaliera, il profilo farmacologico più favorevole e per la minore associazione con la trombocitopenia da Eparina. ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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