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Ipertiroidismo, opzioni terapeutiche

La malattia di Graves è la principale causa di ipertiroidismo, specialmente nei pazienti più giovani.
Il gozzo multinodulare tossico è invece comune nei pazienti più anziani.
Non molto comune è l’ipertiroidismo indotto dallo iodio ( es. causato dall’antiaritmico Amiodarone, o dagli agenti iodati di contrasto radiografico ).

I sintomi dell’ipertiroidismo comprendono: intolleranza al caldo, perdita di peso, affaticabilità, palpitazioni, oligomenorrea ed ansia.

Nei soggetti anziani, l’ipertiroidismo può manifestarsi solamente con l’insorgenza di fibrillazione atriale ed esacerbazioni della malattia coronarica o insufficienza cardiaca.

La malattia di Graves può anche causare due segni caratteristici: proptosi ( esoftalmo, oftalmopatia basedowiana ) e mixedema pretibiale.

Le opzioni terapeutiche dell’ipertiroidismo possono essere:

A) farmacologica

Le tionamidi, Metimazolo ( Tapazole ) e Propiltiouracile ( PTU; non in vendita in Italia ), inibiscono la sintesi dell’ormone tiroideo.
PTU inibisce anche la conversione extratiroidea di T4 ( tiroxina ) a T3 ( triodotironina ).
Una volta che i depositi dell’ormone tiroideo si sono esauriti ( il tempo necessario è di diverse settimane o mesi ), si osserva una riduzione dei livelli di T4.

Le tionamidi non hanno un effetto permanente sulla funzione tiroidea.
Dopo che il trattamento è terminato può ripresentarsi l’ipertiroidismo.

La remissione è più probabile presentarsi nell’ipertiroidismo lieve di recente insorgenza.

L’usuale dosaggio iniziale di Metimazolo è di 10–40 mg/die per os.

Nei casi di grave ipertiroidismo possono essere richiesti anche dosaggi di Metimazolo più elevati ( 60 mg/die ).

Se i livelli plasmatici di T4 libero non si riducono dopo 4-8 settimane il dosaggio delle tionaminidi dovrebbe essere aumentato ( PTU: 300 mg per os qid; Metimazolo: 60 mg per os qd ).

Non esiste alcun consenso riguardo alla durata della terapia di mantenimento. Di norma il trattamento dovrebbe essere continuato per 6-24 mesi.

E’ più probabile che gli effetti indesiderati si presentino nei primi mesi di trattamento.
Sono considerati effetti indesiderati minori: rash, orticaria, febbre, artralgia e leucopenia transitoria.

In una bassa percentuale dei casi ( 0,3% ) si può presentare agranulocitosi.
Questa complicanza generalmente si risolve se il farmaco viene interrotto immediatamente al comparire dei sintomi premonitori di agranulocitosi ( febbre, mal di gola.
Il monitoraggio di routine della conta dei globuli bianchi ( WBC ) non è utile per prevenire l’agranulocitosi.

B) Terapia con iodio radioattivo

La terapia con iodio radioattivo ( RAI ) è in grado di controllare in modo permanente l’ipertiroidismo in un alta percentuale dei pazienti.

Prima della terapia RAI, deve essere interrotta la somministrazione della tionamide ( almeno 3 giorni prima ) e dello iodio ( almeno 2 settimane prima ).

Generalmente, sono necessarie diverse settimane per ripristinare l’eutiroidismo.

Se l’ipertiroidismo sintomatico dovesse persistere dopo 6 mesi, la terapia con iodio radioattivo dovrebbe essere ripetuta.

Il principale effetto indesiderato prodotto dalla terapia RAI è l’ipotiroidismo che può presentarsi nel 30% o più dei pazienti entro il primo anno, e che continua a svilupparsi con un’incidenza annua del 3%.
Un lieve ipotiroidismo dopo RAI può essere transitorio.

L’ipotiroidismo sintomatico necessita del trattamento con Tiroxina.

Un test di gravidanza dovrebbe essere effettuato prima della terapia RAI nelle donne potenzialmente fertili.
Lo iodio radioattivo può, infatti, causare effetti teratogenici.

C) Tiroidectomia subtotale

La tiroidectomia subtotale fornisce un controllo nel lungo periodo dell’ipertiroidismo in un’alta percentuale di pazienti.

Prima dell’intervento chirurgico, i pazienti sono trattati con una tionamide fino al raggiungimento di uno stato quasi eutiroideo.
Successivamente viene somministrata SSKI ( soluzione satura di ioduro di potassio ) per 1-2 settimane.

Sia la tionamide che SSKI devono essere interrotte dopo l’intervento chirurgico.

Nel 3-7% dei pazienti si osserva un persistere dello stato ipertiroideo, oppure il presentarsi di recidive di ipertiroidismo.

La principale complicanza della tiroidectomia subtotale è rappresentata dall’ipotiroidismo che può presentarsi nel 30-50% dei casi.

Un lieve ipotiroidismo può presentarsi dopo intervento di tiroidectomia subtotale.

L’ipotiroidismo sintomatico richiede terapia con Tiroxina.

L’ipoparatiroidismo si manifesta in circa il 3% dei pazienti.

Una complicanza dell’intervento di tiroidectomia subtotale che dipende dalla perizia del chirurgo è la paralisi permanente delle corde vocali, dovute a danno del nervo laringeo.( Xagena2005 )

Endo2005