Trattamento antiretrovirale a dose standard di Raltegravir o Efavirenz per i pazienti con co-infezione da HIV e tubercolosi


Nei pazienti con co-infezione da HIV ( virus dell'immunodeficienza umana ) e tubercolosi, le opzioni di terapia antiretrovirale sono limitate a causa delle interazioni farmacologiche con la Rifampicina.
Un precedente studio di fase 2 ha indicato che Raltegravir ( Isentress ) 400 mg due volte al giorno o Efavirenz ( Sustiva ) 600 mg una volta al giorno potrebbero avere un'efficacia virologica simile nei pazienti trattati con Rifampicina.
In uno studio di fase 3, è stata valutata la non-inferiorità di Raltegravir rispetto a Efavirenz.

È stato condotto uno studio multicentrico, in aperto, di non-inferiorità, randomizzato, di fase 3 in 6 siti in Costa d'Avorio, Brasile, Francia, Mozambico e Vietnam.
Sono stati inclusi adulti naive alla terapia antiretrovirale ( ART ) di età a partire da 18 anni con infezione da HIV-1 confermata e tubercolosi batteriologicamente confermata o diagnosticata clinicamente che avevano iniziato un trattamento per la tubercolosi contenente Rifampicina nelle ultime 8 settimane.

Sono stati assegnati in modo casuale i partecipanti, stratificando per Paese, a ricevere Raltegravir 400 mg due volte al giorno o Efavirenz 600 mg una volta al giorno, entrambi in combinazione con Tenofovir e Lamivudina.

L'esito primario era la proporzione di pazienti con soppressione virologica alla settimana 48 ( definita come concentrazione plasmatica di HIV RNA inferiore a 50 copie per ml ).
Il margine di non-inferiorità prespecificato era del 12%.

L'esito primario è stato valutato nella popolazione intention-to-treat, che ha incluso tutti i pazienti assegnati in modo casuale ( esclusi 2 pazienti con infezione da HIV-2 e un paziente con concentrazione di HIV-1 RNA inferiore a 50 copie per ml al momento dell'inclusione ) e nella popolazione in trattamento, comprendente tutti i pazienti della popolazione intent-to-treat che avevano iniziato il trattamento e continuavano il trattamento assegnato alla settimana 48, e i pazienti che avevano interrotto il trattamento assegnato a causa di morte o fallimento virologico.

La sicurezza è stata valutata in tutti i pazienti che hanno ricevuto almeno una dose del regime di trattamento assegnato.

Tra il 2015 e il 2018, sono stati assegnati 460 partecipanti in modo casuale a Raltegravir ( n=230 ) o a Efavirenz ( n=230 ), di cui 457 ( 230 pazienti nel gruppo Raltegravir; 227 pazienti nel gruppo Efavirenz ) sono stati inclusi nell'analisi intention-to-treat e 410 ( 206 pazienti nel gruppo Raltegravir; 204 pazienti nel gruppo Efavirenz ) nell'analisi durante il trattamento.

Al basale, la conta mediana di CD4 era di 103 cellule per microl e la concentrazione plasmatica mediana di HIV RNA era 5.5 log10 copie per ml. 310 su 457 partecipanti ( 68% ) avevano la tubercolosi batteriologicamente confermata.

Nella popolazione intention-to-treat, alla settimana 48, 140 su 230 partecipanti ( 61% ) nel gruppo Raltegravir e 150 su 227 partecianti ( 66% ) nel gruppo Efavirenz avevano ottenuto la soppressione virologica ( differenza tra i gruppi -5.2% ), quindi Raltegravir non ha soddisfatto il criterio predefinito per la non-inferiorità.

Gli eventi avversi più frequenti sono stati malattie non-AIDS associate all'HIV ( 8 su 229 pazienti, 3%, nel gruppo Raltegravir; 21 su 230 pazienti, 9%, nel gruppo Efavirenz ) e malattie che definiscono l'AIDS ( 10 pazienti, 4%, nel gruppo Raltegravir; 13 pazienti, 6%, nel gruppo Efavirenz ). 58 su 229 pazienti ( 25% ) nel gruppo Raltegravir e 66 su 230 pazienti ( 29% ) nel gruppo Efavirenz hanno avuto eventi avversi di grado 3 o 4. 26 su 457 pazienti ( 6% ) sono deceduti durante il follow-up: 14 nel gruppo Efavirenz e 12 nel gruppo Raltegravir.

Nei pazienti con HIV trattati per la cura della tubercolosi, non è stata dimostrata la non-inferiorità di Raltegravir rispetto a Efavirenz.
Il Raltegravir è risultato ben tollerato e potrebbe essere considerato un'opzione, ma solo in pazienti selezionati. ( Xagena2021 )

De Castro N et al, Lancet Infectious Diseases 2021; 21: 813-822

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