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Plasma fresco congelato vs concentrato del complesso protrombinico nei pazienti con emorragia intracranica correlata ad antagonisti della vitamina K

L’espansione dell’ematoma è una delle principali cause di mortalità nella emorragia intracranica relativa ad antagonisti della vitamina K ( AVK-ICH ).
Viene raccomandata la normalizzazione del rapporto internazionale normalizzato ( INR ), ma la ottimale gestione emostatica è controversa.

E’ stata valutata la sicurezza e l'efficacia di plasma fresco congelato ( FFP ) rispetto al concentrato del complesso protrombinico ( PCC ) nei pazienti con emorragia intracranica relativa ad antagonisti della vitamina K.

È stato effettuato uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato, in aperto, con endpoint in cieco.

I pazienti di età di almeno 18 anni con emorragia intracranica relativa ad antagonisti della vitamina K che si sono presentati entro 12 ore dall'insorgenza dei sintomi con un INR di almeno 2.0 sono stati assegnati in modo casuale a 20 ml/kg di plasma fresco congelato per via endovenosa o a 30 UI/kg per via endovenosa di concentrato del complesso protrombinico a quattro fattori entro 1 ora dalla prima scansione di tomografia computerizzata ( CT ) cerebrale.

L'endpoint primario era rappresentato dalla percentuale di pazienti con INR 1.2 o inferiore entro 3 ore dall'inizio del trattamento.

Tra il 2009 e il 2015, sono stati assegnati in modo casuale 54 pazienti ( 26 a FFP e 28 a PCC ) e 50 hanno ricevuto il farmaco in studio ( 23 FFP e 27 PCC ).

Lo studio è terminato nel 2015, dopo l'iscrizione di 50 pazienti, dopo una analisi di sicurezza a causa delle relative preoccupazioni.

2 dei 23 pazienti nel gruppo plasma fresco congelato (9%) rispetto a 18 dei 27 nel gruppo concentrato del complesso protrombinico ( 67% ) hanno raggiunto l'endpoint primario ( odds ratio aggiustato, OR=30.6, P=0.0003 ).

13 pazienti sono morti: 8 dei 23 nel gruppo plasma fresco congelato ( 35% ) ( 5 da espansione dell'ematoma, tutte verificatesi entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi ) e 5 dei 27 nel gruppo concentrato del complesso protrombinico ( 19% ) ( nessuno da espansione dell’ematoma ), il primo caso dei quali si è verificato il giorno 5 dall'inizio del trattamento.

3 eventi tromboembolici si sono verificati entro 3 giorni ( 1 nel gruppo plasma fresco congelato e 2 nel gruppo concentrato del complesso protrombinico ), e 6 dopo il giorno 12 ( 1 e 5 ).

43 eventi avversi gravi ( 20 nel gruppo FFP e 23 nel gruppo PCC ) si sono verificati in 26 pazienti.
6 eventi avversi gravi sono stati giudicati essere correlati a FFP ( 4 casi di espansione dell'ematoma, una reazione anafilattica, e un ictus ischemico ) e 2 correlati a PCC ( ictus ischemico ed embolia polmonare ).

Nei pazienti con emorragia intracranica correlata ad antagonisti della vitamina K, il concentrato di complesso protrombinico a 4 fattori potrebbe essere superiore a plasma freco congelato nel normalizzare INR; una più veloce normalizzazione di INR è apparsa associata a una minore espansione dell’ematoma.
Anche se un effetto del concentrato del complesso protrombinico sui risultati clinici resta da dimostrare, i dati favoriscono l'uso del concentrato del complesso protrombinico rispetto a plasma fresco congelato nella emorragia intracranica relativa ad antagonisti della vitamina K. ( Xagena2016 )

Steiner T et al, Lancet 2016; 15: 566-573

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