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Vaccinazione contro il virus respiratorio sinciziale in gravidanza

Il virus respiratorio sinciziale ( VRS ) è un virus a RNA che infetta l’apparato respiratorio. Nella maggioranza dei casi l’infezione si presenta con tosse e raffreddore mentre, nelle forme più gravi, causa la bronchiolite, un’infezione acuta che determina la parziale occlusione dei piccoli bronchi e può complicarsi con insufficienza respiratoria.
Il virus VRS è responsabile del 60-80% dei casi di bronchiolite nei neonati. Può complicarsi con la forma grave di malattia soprattutto nei neonati e bambini di età inferiore ai 2 anni.

Epidemiologia della infezione da virus VRS

Nel mondo si valuta che l'infezione da virus VRS colpisca annualmente milioni di neonati e bambini ed è responsabile di circa 3,2 milioni di ricoveri e 60.000 decessi durante la degenza ospedaliera. Il 15-20% di tutti i ricoveri nella fascia di età inferiore ai 2 anni è dovuta a tale patologia rappresentando così una delle principali cause di ospedalizzazione per neonati e bambini piccoli nel mondo. Il picco di ospedalizzazione è all'età di 2-3 mesi e talvolta è necessario il trasferimento in terapia intensiva neonatale o pediatrica.

In Italia si stima che oltre 80.000 bambini nel primo anno di vita vengano visitati in ambulatorio per cause legate all’infezione da virus VRS; circa 15.000 di essi necessitano dell’ospedalizzazione e circa 3.000 di ricovero in terapia intensiva.

Un terzo dei bambini che hanno sofferto di bronchiolite, in particolare se hanno necessitato di ricovero, presentano episodi ricorrenti di broncospasmo fino all’età scolare e in alcuni casi sviluppano l’asma.

Fattori di rischio per l’infezione da virus VRS

I principali fattori di rischio di infezione sono la stagionalità, l’età inferiore a un anno e fattori sociali e ambientali, come il precoce inserimento in comunità / nido e vicinanza a soggetti fumatori.

L'allattamento al seno è protettivo per le infezioni da virus VRS e va sempre incentivato.

Altri fattori di rischio, in particolare della infezione in forma grave, sono: la nascita pretermine, la cardiopatia congenita, la displasia broncopolmonare, specifiche e gravi patologie che determinano deficit immunitario e neuromuscolare.

Va osservato, però, che circa il 90% delle ospedalizzazioni per infezione da VRS riguarda bambini nati sani e a termine del periodo gestazionale.

In Italia la stagione epidemica per questa malattia va da novembre a marzo, registrando generalmente il suo picco tra dicembre-febbraio per concludersi tra marzo-aprile. Complessivamente la durata è solitamente di circa cinque mesi.

Ulteriori fattori di rischio sono rappresentati dalla funzione polmonare alla nascita e da un background genetico di tipo T2.

Prevenzione dell’infezione da virus VRS

Come segnalato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità ( OMS ), la prevenzione dell’infezione da virus VRS è una priorità di Sanità pubblica mondiale.

L’uso delle mascherine, il lavaggio delle mani e il distanziamento sociale durante la pandemia COVID hanno ridotto del 70-80% i casi di bronchiolite, tuttavia queste strategie preventive sono di difficile implementazione ed hanno importanti impatti nella relazione madre-figlio.

In Italia attualmente la strategia preventiva con anticorpi monoclonali è riservata solo a una percentuale minima di lattanti che presentano condizioni di aumentato rischio ed è rappresentata da Pavilizumab.

Le Agenzie regolatorie EMA ( European Medicines Agency ) ed FDA ( Food and Drug Administration ) hanno approvato Nirsevimab rispettivamente nel 2022 e nel 2023. E' un anticorpo monoclonale a lunga durata d'azione da somministrare in ospedale alla nascita ai bambini nati durante la stagione epidemica o in alternativa presso i Centri vaccinali o gli ambulatori dei pediatri di famiglia, per proteggere tutti i neonati alla loro prima stagione epidemica di infezione da virus RSV. La sua lunga emivita consente una singola somministrazione che permette di coprire l'intera stagione epidemica del virus VRS.
Gli studi effettuati hanno dimostrato un'efficacia del 77% nel ridurre le infezioni da virus VRS che portano all'ospedalizzazione.

Vaccino Abrysvo

Nel 2023 l'EMA ha inoltre approvato Abrysvo, un vaccino per la protezione contro le malattie del tratto respiratorio inferiore causata dal virus VRS negli adulti di età superiore ai 60 anni e nelle donne durante la gravidanza per proteggere i neonati / bambini dalla nascita fino alla età di 6 mesi. Abrysvo protegge contro il sottogruppo A e B. Va somministrato in dose singola di 0,5 mL per via iniettiva tra le settimane 24 e 36 di gestazione. Abrysvo non è stato studiato in soggetti in gravidanza di età inferiore alle 24 settimane di gestazione.

La efficacia di Abrysvo sulla malattia del tratto respiratorio inferiore, valutata dal medico, dovuta al virus VRS e della stessa in forma grave è stata documentata in un ampio studio clinico controllato randomizzato di fase 3 che ha incluso circa 3.500 donne gravide di età inferiore o uguale a 49 anni a cui è stato somministrato Abrysvo e 3.500 donne gravide dello stesso range d'età ( minore o uguale a 49 anni ) che hanno ricevuto placebo tra la 24a e la 36a settimana gestazionale.

I dati disponibili riguardano l'85% del follow-up programmato nel corso di 180 giorni. Il follow-up di 1 mese, 6 mesi e 12 mesi è stato completato rispettivamente dal 96%, 79% e 46% dei neonati.

Abrysvo ha ridotto il rischio di malattia da VRS in forma grave nei neonati dell'81,8% entro 90 giorni dalla nascita e del 69,4% entro 180 giorni dalla nascita.
Nel sottogruppo di donne gravide che hanno ricevuto Abrysvo tra la 32a e la 36a settimana di gestazione, di cui circa 1.500 hanno ricevuto Abrysvo e 1.500 hanno ricevuto placebo, Abrysvo ha ridotto il rischio di malattia del tratto respiratorio inferiore nei neonati del 34,7% e ha ridotto il rischio di malattia grave del 91,1% 90 giorni dopo la nascita rispetto al placebo.
Entro 180 giorni dalla nascita, Abrysvo ha ridotto il rischio di infezione del tratto respiratorio inferiore del 57,3% e del 76,5% di infezione grave, rispetto al placebo.

Riguardo alla sicurezza dati sono disponibili dallo studio di fase 3 e da uno studio di fase 2b.
Nello studio di fase 3 reazioni locali sono state riportate più spesso nei riceventi il vaccino rispetto al gruppo placebo, con il dolore al sito di iniezione come reazione locale più comune ( gruppo vaccino, 41%; gruppo placebo, 10% ). Durante i 7 giorni successivi alla vaccinazione, le percentuali di reazioni sistemiche materne erano simili in entrambi i gruppi, ad eccezione del dolore muscolare ( 27% vs 17% ) e della cefalea ( 31% vs 28% ) che sono stati riportati più spesso nelle riceventi il vaccino.
Nelle donne partecipanti allo studio, la frequenza degli eventi avversi entro un mese dalla vaccinazione erano simili in entrambi i gruppi ( gruppo vaccino, 13,8%; gruppo placebo, 13,1% ).
Anche la frequenza dei gravi eventi avversi ( SAE ) durante i 6 mesi dopo la vaccinazione era simile in entrambi i gruppi con preeclampsia ( gruppo vaccino, 1,8%; gruppo placebo, 1,4% ) e sindrome da distress fetale ( 1,8% e 1,6%, rispettivamente ) che erano gli eventi avversi gravi più comuni. Le SAE in 4 destinatari del vaccino ( dolore a un braccio seguito da dolore bilaterale agli arti inferiori [ n = 1 ], travaglio prematuro [ n = 1 ], lupus eritematoso sistemico [ n = 1 ] ed eclampsia [ n = 1 ] ) e in 1 ricevente placebo ( distacco placentare prematuro ) sono stati valutati dallo sperimentatore come correlati all'iniezione.
Entro un mese dalla nascita, gli eventi avversi nei partecipanti neonati sono stati riportati rispettivamente per il 37,1% dei neonati gruppo vaccino ed il 34,5% dei neonati gruppo placebo. Nessun evento avverso grave nei neonati è stato considerato dai ricercatori correlato al vaccino.

Nello studio di fase 3 analizzando l’intera finestra di somministrazione, il 5,7% dei neonati nati da soggetti che avevano ricevuto il vaccino erano prematuri rispetto al 4,7% di quelli nati da soggetti che avevano ricevuto il placebo, tale differenza non è risultata statisticamente significativa.
Attualmente i dati disponibili sono insufficienti per stabilire o escludere una relazione causale tra la somministrazione del vaccino ed il rischio di parto pretermine.

La somministrazione del vaccino deve essere riservata all’intervallo 32-36 settimane di gestazione in modo da ridurre in ogni caso il rischio potenziale di parto pretermine.

Raccomandazioni

Le associazioni ostetriche / ginecologiche, pediatriche / neonatologiche italiane maggiormente rappresentative e la Federazione Nazionale degli Ordini della Professione di Ostetrica raccomandano la somministrazione di una dose singola del vaccino Abrysvo per la prevenzione dell'infezione da virus VRS alle donne gravide tra la 24a e la 36a settimana di gestazione per prevenire la malattia del tratto respiratorio inferiore dovuta al virus VRS. I maggiori benefici per il neonato, anche relativamente agli ipotetici rischi di parto prematuro, sono attesi dalla vaccinazione in gravide dalla 28a settimana in poi e nei periodi di maggiore stagionalità ( da settembre a marzo ).

La maggior parte dei neonati, la cui madre è stata vaccinata in gravidanza, non necessiteranno della somministrazione di anticorpi monoclonali.
Tuttavia, sono necessari almeno 14 giorni dal momento della vaccinazione materna per lo sviluppo e il trasferimento transplacentare degli anticorpi materni per proteggere il neonato / bambino.

Il vaccino fornisce protezione contro la grave malattia da virus respiratorio sinciziale nel neonato / bambino della ricevente fino a 6 mesi dopo la nascita. La protezione fornita diminuisce nel tempo.

Per favorire la massima copertura vaccinale sarebbe auspicabile che la somministrazione del vaccino alle donne in gravidanza avvenisse in concomitanza con gli altri vaccini raccomandati, come quelli contro tetano, difterite e pertosse ( Tdap ), influenza e COVID-19.

Nelle donne non-in-gravidanza di età compresa tra 18 e 49 anni, la co-somministrazione di dTap e Abrysvo ha rilevato una più bassa risposta ai componenti della pertosse, di cui non è noto il significato clinico.
La Società Italiana di Pediatria suggerisce un intervallo minimo di 2 settimane tra la somministrazione di Abrysvo e il vaccino difterite, tetano e pertosse acellulare ( dTap ). ( Xagena2024 )

Fonte: SIGO ( Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia ), 2024

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