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Il regime antiaggregante e anticoagulante orale diretto efficace nell'infarto STEMI, ma non in altre sindromi coronariche acute

I benefici clinici degli anticoagulanti orali diretti in aggiunta alla terapia antipiastrinica come prevenzione secondaria dopo sindrome coronarica acuta possono dipendere dal tipo di sindrome.
Il regime farmacologico appare produrre benefici nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento ST ( STEMI ), ma non nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del segmento ST.

Negli ultimi decenni sono stati sviluppati e implementati diversi farmaci antitrombotici nel trattamento della sindrome coronarica acuta, che hanno contribuito a una importante riduzione del rischio di mortalità e di eventi ischemici ricorrenti.
L'aumento dell'efficacia antitrombotica ha mostrato di ridurre il rischio di eventi ischemici; tuttavia, è stato riscontrato un parallelo aumento del rischio di sanguinamento.

Per valutare la sicurezza e l'efficacia degli anticoagulanti orali diretti in aggiunta alla terapia antipiastrinica dopo sindrome coronarica acuta, sono stati valutati 29.667 pazienti arruolati in sei studi randomizzati.

L'endpoint primario era un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico e ictus, e l'endpoint chiave di sicurezza era il sanguinamento maggiore.

I pazienti inclusi negli studi che hanno presentato sindrome coronarica acuta ( 49.1% con infarto STEMI ) sono stati assegnati in modo casuale agli anticoagulanti orali diretti o a un placebo in aggiunta alla terapia antipiastrinica.

I pazienti trattati con anticoagulanti orali diretti presentavano un rischio significativamente più basso per il composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico e ictus rispetto a quelli che avevano ricevuto solo terapia antipiastrinica ( odds ratio, OR=0.85, IC 95%, 0.77-0.93 ).

Questo beneficio era significativo tra i pazienti con infarto STEMI ( OR=0.76, IC 95%, 0.66-0.88 ); tuttavia, non sono stati riscontrati effetti terapeutici significativi nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST ( OR=0.92, IC 95%, 0.78-1.09 ).

Per quanto riguarda la sicurezza, gli anticoagulanti orali diretti più la terapia antiaggregante sono risultati associati a un rischio più elevato di sanguinamento maggiore rispetto alla sola terapia antipiastrinica ( OR=3.17, IC 95%, 2.27-4.42 ).
Questo è stato riscontrato sia nei pazienti con infarto STEMI ( OR=3.45, IC 95%, 1.95-6.09 ) sia nei pazienti con altre sindromi coronariche acute ( OR=2.19, IC 95%, 1.38-3.48 ).

Il profilo rischio-beneficio degli anticoagulanti orali diretti in aggiunta alla terapia antipiastrinica sembra differire dal tipo di sindrome coronarica acuta.
Gli anticoagulanti orali diretti potrebbero rappresentare una strategia terapeutica nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. ( Xagena2018 )

Fonte: JAMA Cardiology, 2018

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