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Efficacia e sicurezza, confronto tra i nuovi anticoagulanti orali e Warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale

Studi clinici hanno confrontato quattro nuovi anticoagulanti orali con il Warfarin ( Coumadin ) per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale.
Il bilancio tra efficacia e sicurezza nei sottogruppi deve essere meglio definito.

È stato condotto uno studio per valutare il beneficio relativo a nuovi anticoagulanti orali in sottogruppi chiave, e gli effetti su esiti secondari importanti.

È stata consultata Medline per il periodo 2009-2013, limitando la ricerca a studi randomizzati di fase 3, su pazienti con fibrillazione atriale che erano stati randomizzati a ricevere nuovi anticoagulanti orali o Warfarin, e gli studi nei quali venivano riportati sia gli esiti di efficacia sia di sicurezza.

È stata effettuata una meta-analisi pre-specificata che ha riguardato 71.683 soggetti che hanno preso parte agli studi RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE e ENGAGE AF-TIMI 48.

Gli esiti principali erano ictus ed eventi embolici sistemici, ictus ischemico, ictus emorragico, mortalità per tutte le cause, infarto del miocardio, sanguinamento maggiore, emorragia intracranica e sanguinamento gastrointestinale.
Sono stati calcolati i rischi relativi per ciascun esito.

Sono state effettuate analisi di sottogruppo per valutare se differenze nelle caratteristiche dei pazienti e dello studio influenzassero gli esiti.

In totale, 42.411 pazienti hanno ricevuto un nuovo anticoagulante orale e 29.272 pazienti hanno ricevuto Warfarin.

I nuovi anticoagulanti orali hanno ridotto in modo significativo l’ictus o gli eventi embolici sistemici del 19% rispetto a Warfarin ( rischio relativo, RR=0.81; p inferiore 0.0001 ), guidati soprattutto da una riduzione dell’ictus emorragico ( RR=0.49; p inferiore a 0.0001 ).

I nuovi anticoagulanti orali hanno anche ridotto in modo significativo la mortalità per tutte le cause ( RR=0.90; p=0.0003 ) e l’emorragia intracranica ( RR=0.48; p inferiore 0.0001 ), ma ha aumentato il sanguinamento gastrointestinale ( RR=1.25; p=0.04 ).

Non è stata notata eterogeneità per ictus o eventi embolici sistemici in sottogruppi importanti, ma è stata osservata una maggiore riduzione relativa nel sanguinamento maggiore con i nuovi anticoagulanti orali quando il tempo nell’intervallo terapeutico in base al Centro è risultato inferiore al 66% rispetto a quando è stato uguale o superiore a 66% ( 0.69 vs 0.93; p per interazione 0.022 ).

I regimi a bassa dose con i nuovi coagulanti orali hanno mostrato riduzioni generali simili riguardo ad ictus o eventi embolici sistemici rispetto a Warfarin ( 1.03; p=0.74 ), e un più favorevole profilo di sanguinamento ( 0.65; p=0.05 ), ma significativamente più ictus ischemici ( 1.28; p=0.045 ).

In conclusione, questa meta-analisi è la prima a includere i dati di tutti e quattro i nuovi anticoagulanti orali studiati negli studi clinici di fase 3 per la prevenzione dell’ictus o di eventi embolici sistemici in pazienti con fibrillazione atriale.
I nuovi anticoagulanti orali hanno mostrato un favorevole profilo rischio-beneficio, con riduzioni significative di ictus, emorragia intracranica e mortalità, e con un sanguinamento maggiore simile al Warfarin, ma hanno aumentato il sanguinamento gastrointestinale.
L’efficacia e la sicurezza relativa dei nuovi anticoagulanti orali erano concordanti in un’ampia gamma di pazienti. ( Xagena2014 )

Ruff CT et al, Lancet 2014; 383: 955-962

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