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Linee guida AIOM 2021 - Screening per neoplasia nei pazienti con tromboembolismo venoso idiopatico

Una valutazione complessiva degli studi comparsi in letteratura nelle decadi passate, ha evidenziato come il rischio di neoplasie maligne occulte nel follow-up di pazienti con tromboembolismo venoso ( TEV ) idiopatico sia maggiore rispetto a quello evidenziato in pazienti con tromboembolismo venoso secondario.

Il rischio di neoplasia occulta nei pazienti con tromboembolismo venoso idiopatico risulta compreso tra il 2% ed il 10%; questa variabilità deriva dalla differenza nell’età media della popolazione oggetto dei vari studi e dal diverso periodo di osservazione dei pazienti.

Più del 60% di queste neoplasie è identificato entro alcuni mesi dopo il tromboembolismo venoso. Successivamente l’incidenza di cancro gradualmente diminuisce e ritorna al tasso atteso nella popolazione generale dopo 6-12 mesi.

Oggigiorno l’utilità e l’estensione di uno screening atto ad evidenziare eventuali neoplasie occulte è oggetto di ampio dibattito in quanto 1) non è stato definitivamente dimostrato quale sia il suo impatto sulla mortalità cancro correlata e 2) non vi è accordo su quale sia lo screening ideale da adottare.

Le linee guida NICE ( National Institute for Health and Care Excellence ) del 2012 hanno suggerito che, nei pazienti di età superiore a 40 anni, con un primo episodio di tromboembolismo venoso idiopatico, oltre a uno screening routinario iniziale fosse utile l’esecuzione di una TAC addomino-plevica e una mammografia nelle donne.

Alcuni studi pubblicati nella decade passata hanno evidenziato come uno screening estensivo, effettuato al momento della diagnosi di tromboembolismo venoso idiopatico, aumenti in maniera sensibile la diagnosi di cancro occulto.
Uno studio prospettico ( Monreal M et al, J Thromb Haemost 2004 ) ha evidenziato come, l’aggiunta di una ecografia addomino-pelvica e di alcuni marcatori tumorali a uno screening routinario iniziale, siano in grado di evidenziare circa il 50% delle neoplasie occulte.

Lo studio prospettico randomizzato denominato SOMIT ( Piccioli A et al, J Thromb Haemost 2004 ) ha valutato l’impatto di uno screening diagnostico estensivo, comprensivo anche della TAC addomino-pelvica, nei pazienti con screening routinario iniziale negativo per neoplasia.
Lo studio ha documentato un aumento del numero di diagnosi di cancro occulto nei pazienti sottoposti ad uno screening estensivo.

In uno studio multicentrico ( Robin P, et al, Lancet Oncol 2015 ), i pazienti con tromboembolismo venoso idiopatico sono stati randomizzati a eseguire uno screening limitato comprensivo di esame obiettivo accurato, esami ematochimici di routine e radiografia del torace, oppure la stessa strategia con l’aggiunta di una TC / PET.
E' stato documentato come nei pazienti in cui l’iniziale strategia di screening aveva escluso la presenza di cancro, il numero di neoplasie diagnosticate durante i successivi 24 mesi di follow-up fosse assai minore in coloro che erano stati sottoposti a screening estensivo ( 1/186, 0,5% ) rispetto ai pazienti che avevano eseguito il solo screening limitato ( 9/193, 4,7%; differenza del rischio assoluto 4,1%, IC 95% 0,8 to 8,4, p=0·01 ).

Alcuni studi hanno indicato che associando a uno screening routinario iniziale ( costituito da una attenta anamnesi, un accurato esame obiettivo, esami ematochimici di base, una radiografia del torace e una mammografia nelle donne ) una TAC addominale o toraco-addominale, non si ottiene alcun valore aggiunto in termini di maggiori neoplasie evidenziate rispetto allo screening più limitato.
Complessivamente da questi studi si evince che un’attenta anamnesi, un esame obiettivo accurato, gli esami ematochimici di base, una radiografia del torace e una mammografia nelle donne sembrano costituire la base di una condotta clinica virtuosa. Eventualmente a tale valutazione essenziale andrebbero associate una ecografia addomino-pelvica e/o i test suggeriti dagli screening della medicina preventiva mirati per età e sesso, qualora non siano stati già eseguiti entro un anno dall’osservazione.
Questa strategia sembra raggiungere gli stessi obiettivi diagnostici e prognostici che si possono conseguire con indagini più sofisticate e più costose quali la tomografia computerizzata ( TC ) e la tomografia computerizzata mediante PET ( PET-TC ).

Inoltre, tra i pazienti con tromboembolismo venoso idiopatico, particolare attenzione dovrebbe essere riservata ai pazienti di 60 anni d'età o superiore, ai pazienti con precedenti episodi di tromboembolismo venoso anche secondario e ai pazienti fumatori.

Limiti: La maggior parte degli studi ha utilizzato metodiche diverse per lo screening e timing di valutazione clinica non-uniforme, complessivamente pertanto vi è eterogeneità negli studi tale da non permettere di poter identificare in maniera affidabile l’esatta definizione clinica operativa dello screening intensivo versus screeningminimale.

Bilancio beneficio / danno: I dati non supportano l’utilizzo di uno screening estensivo, inclusi esami di secondo livello quali la tomografia compiuterizzata, la tomografia a emissione di positroni e marcatori circolanti. Non vi sono evidenze che uno screening estensivo migliori la sopravvivenza, mentre è verosimile che uno screening intensivo sia più costoso e aumenti l’ansia dei pazienti che vi sono sottoposti. ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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