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Impatto della bassa attività di malattia, della remissione e della remissione completa sulle riacutizzazioni successive alla riduzione graduale dei corticosteroidi e della terapia immunosoppressiva nei pazienti con lupus eritematoso sistemico

Gli obiettivi del trattamento per il lupus eritematoso sistemico ( SLE ) includono lo stato di malattia LLDAS ( Lupus Low Disease Activity State ), la remissione e la remissione completa.
Non è noto se il trattamento possa essere ridotto gradualmente dopo aver raggiunto questi obiettivi e se la riduzione graduale sia più sicura nei pazienti in remissione completa rispetto a stato di malattia LLDAS.

Sono state valutate le probabilità di una riacutizzazione della malattia dopo la riduzione graduale del trattamento in una malattia stabile, rispetto alla continuazione della stessa terapia.

Si è anche determinato se la riduzione graduale in remissione completa comportasse un minore numero di riacutizzazioni o un tempo di riacutizzazione più lungo rispetto alla riduzione graduale nello stato di malattia LLDAS o in remissione.

Questo studio di coorte multinazionale è stato condotto in 25 siti in 13 Paesi dell’Asia-Pacifico.
Sono stati inclusi pazienti adulti di età pari o superiore a 18 anni con lupus eritematoso sistemico stabile che ricevevano cure cliniche di routine, avevano effettuato due o più visite e avevano raggiunto una malattia stabile in una o più visite.

La malattia stabile è stata classificata in: LLDAS ( punteggio SLEDAI-2K [ Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 ] inferiore o uguale a 4, PGA [ Physician Global Assessment ] inferiore o uguale a 1 e Prednisolone inferiore o uguale a 7.5 mg/die ); remissione DORIS ( Definitions of Remission in SLE ) ( punteggio clinico SLEDAI-2K 0, PGA inferiore a 0.5 e Prednisolone inferiore o uguale a 5 mg/die ); o remissione completa durante la terapia ( punteggio SLEDAI-2K 0, PGA inferiore a 0.5 e Prednisolone inferiore o uguale a 5 mg/die ).
Le categorie di malattie stabili si escludevano a vicenda.

La riduzione graduale è stata definita come qualsiasi diminuzione della dose di corticosteroidi o di terapia immunosoppressiva ( Micofenolato mofetile, inibitori della Calcineurina, Azatioprina, Leflunomide o Metotrexato ).

Tra il 2013 e il 2020, sono stati reclutati nella coorte 4.106 pazienti, 3.002 ( 73.1% ) dei quali sono stati inclusi nella analisi. 2.769 partecipanti ( 92.2% ) erano donne, 233 ( 7.8% ) erano maschi e 2.636 dei 2.993 con dati etnici disponibili ( 88.1% ) erano asiatici.

L'età media era di 39.5 anni. Ci sono state 14.808 visite per pazienti in stato di malattia LLDAS, o remissione o remissione completa, di cui 13.140 ( 88.7% ) sono entrati nel modello multivariabile finale dopo aver escluso i dati mancanti.

Nelle 9.863 visite in cui i pazienti hanno continuato la stessa terapia, 1.121 ( 11.4% ) hanno presentato una riacutizzazione alla visita successiva, di cui 221 ( 19.7% ) sono state riacutizzazioni gravi.

Nelle 3.277 visite in cui un paziente ha ricevuto una riduzione graduale della terapia, 557 ( 17.0% ) hanno avuto una riacutizzazione alla visita successiva, di cui 120 ( 21.5% ) sono state gravi riacutizzazioni.

La riduzione graduale è stata associata a maggiori probabilità di riacutizzazione rispetto alla continuazione della stessa terapia ( odds ratio, OR 1.24; P=0.0005 ).

Dei 2.095 tentativi continui di riduzione graduale, 860 ( 41.1% ) sono stati avviati in stato di malattia LLDAS, 596 ( 28.4% ) in remissione e 639 ( 30.5% ) in remissione completa.
La riduzione graduale iniziata in LLDAS ( OR 1.37; P=0.029 ) o remissione ( 1.45; P=0.013 ) aveva probabilità più elevate di riacutizzazione in 1 anno rispetto alla remissione completa.

La riduzione graduale nello stato di malattia LLDAS ( hazard ratio, HR=1.24; P=0.016 ) o remissione ( 1.30; P=0.0054 ) ha avuto un tempo significativamente più breve per la prima riacutizzazione rispetto alla riduzione graduale iniziata in remissione completa.

Il raggiungimento di stato di malattia LLDAS prolungato, remissione o remissione completa per almeno 6 mesi appena prima del momento della riduzione graduale è stato associato a minori probabilità di riacutizzazione alla visita successiva, riacutizzazioni in 1 anno e tempo di riacutizzazione più lungo.

La riduzione graduale dei corticosteroidi o della terapia immunosoppressiva nei pazienti con lupus eritematoso sistemico stabile è stata associata a un eccesso di riacutizzazioni.

I risultati hanno indicato che la riduzione graduale dei farmaci dovrebbe essere attentamente considerata, soppesando i rischi e i benefici, e sarebbe meglio effettuarla in remissione completa ( clinica e sierologica ) e dopo mantenimento della malattia stabile per almeno 6 mesi. ( Xagena2023 )

Cho J et al, Lancet Rheumatology 2023; 5: 584-593

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