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Confronto tra il trattamento con Rituximab per la miastenia gravis generalizzata di nuova insorgenza e la miastenia gravis generalizzata refrattaria

L'uso di agenti biologici nella miastenia grave generalizzata è generalmente limitato ai casi refrattari alla terapia; il beneficio nella malattia di nuova insorgenza è sconosciuto.

È stato valutato Rituximab ( MabThera ) nella miastenia gravis refrattaria e di nuova insorgenza generalizzata e Rituximab rispetto all'immunoterapia convenzionale nella malattia di nuova insorgenza.

È stato condotto uno studio di coorte retrospettivo con dati raccolti in modo prospettico su un campione di comunità presso il Karolinska University Hospital di Stoccolma, Svezia.
I partecipanti hanno incluso 72 pazienti con miastenia gravis, esclusi quelli che mostravano anticorpi anti-tirosin-chinasi muscolo-specifica, che avevano iniziato il trattamento con Rituximab nel periodo 2010-2018 e pazienti con malattia di nuova insorgenza che avevano iniziato l'immunoterapia convenzionale nel periodo 2003-2012, con 12 mesi o più di tempo di osservazione.

I partecipanti sono stati esposti al trattamento con Rituximab a basso dosaggio ( il più delle volte 500 mg ogni 6 mesi ) o immunosoppressori convenzionali.

L’esito principale era il tempo alla remissione, mentre l'uso di terapie di salvataggio o immunoterapie aggiuntive e il tempo in remissione erano esiti secondari.

Dei 72 pazienti inclusi, 31 ( 43% ) erano donne; l'età media all'inizio del trattamento era di 60 anni.
24 pazienti avevano ricevuto Rituximab entro 12 mesi dall'esordio della malattia e 48 avevano ricevuto Rituximab in un secondo momento, 34 dei quali avevano una malattia refrattaria alla terapia.

In totale 26 pazienti ( 3 donne, 12%; età media 68 anni all'inizio del trattamento ) hanno ricevuto una terapia immunosoppressiva convenzionale.
Il tempo mediano alla remissione è stato più breve per la malattia di nuova insorgenza rispetto a quella refrattaria ( 7 vs 16 mesi: hazard ratio HR, 2.53; P=0.009 dopo aggiustamento per età, sesso e gravità della malattia ) e per Rituximab versus terapie immunosoppressive convenzionali ( 7 vs 11 mesi: HR, 2.97; P=0.004 dopo aggiustamento ).

Inoltre, sono stati necessari meno episodi di terapia di salvataggio durante i primi 24 mesi ( media, 0.38 vs 1.31 volte; differenza media, −1.26; P minore di 0.001 dopo aggiustamento ) e una percentuale maggiore di pazienti ha avuto un bisogno minimo o inesistente di immunoterapie aggiuntive ( 70% vs 35%; OR, 5.47; P=0.02 dopo aggiustamento ).

Le percentuali di interruzione del trattamento a causa di eventi avversi sono state inferiori con Rituximab rispetto alle terapie convenzionali ( 3% vs 46%; P minore di 0.001 dopo aggiustamento ).

Gli esiti clinici con Rituximab sono apparsi più favorevoli nella miastenia gravis generalizzata di nuova insorgenza e anche Rituximab è sembrato avere prestazioni migliori rispetto alla terapia immunosoppressiva convenzionale.
Questi risultati suggeriscono un beneficio relativamente maggiore di Rituximab all'inizio del decorso della malattia.
È necessario uno studio randomizzato controllato con placebo per corroborare questi risultati. ( Xagena2020 )

Brauner S et al, JAMA Neurol 2020; 77: 974-981

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