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Neuromodulatori per la gestione del dolore nella artrite reumatoide

La gestione del dolore è una priorità per i pazienti con artrite reumatoide.
Nonostante carenze di dati derivati dalla ricerca, i neuromodulatori sono stati ampiamente accettati come adiuvanti nella gestione dei pazienti con dolore muscolo-scheletrico cronico.

È stata condotta un revisione della letteratura per determinare efficacia e sicurezza dei neuromodulatori nella gestione del dolore in pazienti con artrite reumatoide.

I neuromodulatori presi in considerazione nella revisione includevano anticonvulsivanti ( Gabapentin [ Neurontin ], Pregabalin [ Lyrica ], Fenitoina [ Dintoina ], Valproato sodico [ Acido Valproico; Depakin ], Lamotrigina [ Lamictal ], Carbamazepina [ Tegretol ], Levetiracetam [ Keppra ], Oxcarbazepina [ Tolep ], Tiagabina [ Gabitril ] e Topiramato [ Topamax ] ), Ketamina, Bupropione, Metilfenidato, Nefopam [ Acupan ], Capsaicina e i cannabinoidi.

Sono stati inclusi nell’analisi gli studi randomizzati e controllati che hanno confrontato un qualunque neuromodulatore con un’altra terapia ( attiva o placebo, incluse terapie non-farmacologiche ) in pazienti adulti con artrite reumatoide che avevano riportato almeno un esito clinicamente rilevante.

La meta-analisi è stata utilizzata per esaminare l’efficacia dei neuromodulatori su dolore, depressione e funzione e per valutare la loro sicurezza.

Nella revisione sono stati inclusi 4 studi ad alto rischio di bias: 2 hanno valutato Nefopam orale ( 52 partecipanti ), 1 ha valutato Capsaicina topica ( 31 partecipanti ) e 1 Cannabis per via oromucosale ( 58 partecipanti ).

L’analisi aggregata ha identificato una riduzione significativa nei livelli di dolore a favore di Nefopam su placebo ( differenza media pesata -21.16; number needed to treat, NNT=2 ) dopo 2 settimane.

I dati sono risultati insufficienti per valutare gli abbandoni legati a eventi avversi.

Nefopam è risultato associato a un numero significativamente più elevato di eventi avversi ( RR=4.11; number needed to harm, NNH=9 ), in particolare nausea e sudorazione.

In uno studio a popolazione mista, le analisi qualitative dei pazienti con artrite reumatoide hanno mostrato una riduzione significativamente maggiore nel dolore in favore di Capsaicina topica su placebo a 1 e 2 settimane ( differenza media -23.80; NNT=3; MD -34.40; NNT=2, rispettivamente ).

Non sono disponibili dati separati di sicurezza per pazienti con artrite reumatoide, tuttavia il 44% dei pazienti ha sviluppato bruciore al sito di applicazione e il 2% ha interrotto il trattamento a causa di questo disturbo.

Uno studio piccolo e di bassa qualità ha valutato l’uso di Cannabis per via oromucosale contro placebo e ha trovato una piccola e significativa differenza a favore della Cannabis nel punteggio di valutazione verbale dolore al presente ( differenza media -0.72 ) dopo 5 settimane.

I pazienti trattati con Cannabis hanno mostrato una probabilità significativamente maggiore di andare incontro a un evento avverso ( risk ratio ( RR ) 1.82; NNH=3 ); tra gli eventi avversi più comuni capogiri ( 26% ), secchezza delle fauci ( 13% ) e lieve sensazione di svenimento ( 10% ).

In conclusione, esistono oggi deboli evidenze che Nefopam per via orale, Capsaicina topica e Cannabis per via oromucosale sono tutte superiori a placebo nel ridurre il dolore in pazienti con artrite reumatoide.
Tuttavia, ciascun agente è associato a un significativo profilo di effetti collaterali.
La fiducia in queste stime non è forte date le difficoltà con le procedure in cieco, il piccolo numero di partecipanti valutati e la mancanza di dati su eventi avversi.
In alcuni pazienti, tuttavia, anche un piccolo sollievo dal dolore può a essere considerato degno di nota.
Fino a che non saranno disponibili nuove ricerche, data la natura relativamente lieve degli eventi avversi, Capsaicina potrebbe essere presa in considerazione come terapia aggiuntiva in pazienti con dolore locale persistente e risposta inadeguata o intolleranza ad altri trattamenti.
Nefopam per via orale e Cannabis per via oromucosale hanno mostrato profili di effetti collaterali più significativi e i potenziali danni sembrano superare qualunque modesto beneficio raggiunto. ( Xagena2012 )

Richards BL et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD008921

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