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Effetto dell'aumentata dose di irradiazione corporea totale sul fallimento del trapianto associato a trapianto HLA-aploidentico nei pazienti con emoglobinopatie gravi

Sebbene le emoglobinopatie gravi possano essere curate con trapianto di sangue o di midollo osseo allogenico, la disponibilità di donatori abbinati e gli effetti tossici possono essere problematici.
In precedenza si è scoperto che il trapianto di midollo osseo non-mieloablativo aploidentico con Ciclofosfamide post-trapianto amplia il pool di donatori limitando la malattia del trapianto contro l'ospite ( GVHD ).

Tuttavia, il fallimento dell'innesto, sebbene con pieno recupero emopoietico dell'ospite, si verifica nel 50% dei pazienti.
Si è determinato se l'aumento dell'irradiazione corporea totale da 200 cGy a 400 cGy sia in grado di migliorare l'attecchimento mantenendo il profilo di sicurezza.

È stato condotto uno studio presso il Johns Hopkins Hospital ( Baltimore, MD, USA ).
Erano eleggibili per l'inclusione nello studio i pazienti di età compresa tra 2 e 70 anni che hanno ricevuto il loro primo trapianto di midollo osseo.
I pazienti hanno ricevuto globulina antitimocitaria derivata da coniglio per via endovenosa 0.5 mg/kg il giorno -9 e 2 mg/kg nei giorni -8 e -7, Fludarabina per via endovenosa 30 mg/m2 nei giorni da -6 a -2, Ciclofosfamide endovenosa 14.5 mg/kg nei giorni -6 e -5, e irradiazione totale del corpo 400 cGy somministrata come singola frazione il giorno -1.

È stato raccolto midollo osseo non-manipolato e infuso il giorno 0.

La profilassi della GVHD comprendeva Ciclofosfamide per via endovenosa 50 mg/kg al giorno nei giorni 3 e 4 dopo il trapianto, Micofenolato mofetile orale 15 mg/kg per dose ( massimo 1 g ) ogni 8 ore nei giorni da 5 a 35, e Sirolimus orale per mantenere un livello di 5-15 ng/dl per almeno 1 anno a partire dal giorno 5.

Gli obiettivi primari pianificati originali di questa sperimentazione clinica di fase 2 erano la mortalità legata al trapianto e la sopravvivenza libera da progressione.
Tuttavia, la decisione in merito alla copertura da parte dei Centers for Medicare and Medicaid Services di fornire pagamenti solo per il trapianto allogenico di midollo osseo per i pazienti con anemia falciforme in uno studio clinico che aveva un braccio di confronto con pazienti non-sottoposti a trapianto di midollo osseo ha indotto la chiusura di questo studio alla maturazione nel 2017.
Pertanto, poiché non si è potuta eseguire l’analisi statistica pianificata, l'obiettivo primario è stato modificato per valutare l'attecchimento, valutato in base al chimerismo.

Tra il 2014 e il 2017, sono stati arruolati 17 pazienti consecutivi: 12 ( 71% ) con anemia falciforme e 5 ( 29% ) con beta-talassemia maggiore.
L'età media dei pazienti era di 16 anni. 1 su 17 pazienti ( 6% ) ha presentato fallimento dell'innesto primario con recupero dell'emopoiesi dell’ospite.

13 su 17 pazienti (76%) hanno raggiunto un completo chimerismo dei donatori e 3 (18%) hanno avuto un chimerismo misto donatore-ospite.
5 su 17 pazienti ( 29% ) hanno sviluppato GVHD acuta di grado 2-4, di cui 4 ( 24% ) con GVHD di grado 2 massimo e 1 ( 6% ) con GVHD di grado 3.

La GVHD cronica si è sviluppata in 3 pazienti ( 18% ). A partire dalla loro ultima visita di follow-up, GVHD si era risolta in tutti i pazienti e nessun paziente stava ricevendo terapia GVHD sistemica.
Tutti i pazienti erano in vita ad agosto 2018, e la durata mediana del follow-up è stata di 705 giorni. Solo 1 paziente su 16 ( 6% ) sottoposti a innesto è rimasto dipendente dalla trasfusione, e 14 ( 88% ) hanno interrotto l'immunosoppressione.

Aumentare l'irradiazione corporea totale a 400 cGy ha ridotto in modo sostanziale il fallimento dell'innesto mantenendo al contempo la sicurezza del trapianto di midollo aploidentico con Ciclofosfamide post-trapianto.
Questi risultati suggeriscono che l'attecchimento dopo trapianto di midollo osseo aploidentico per le emoglobinopatie è possibile, e il fallimento dell'innesto primario, il problema principale precedentemente riportato, potrebbe essere affrontato con questa strategia.
Pertanto, questo approccio curativo non dovrebbe più essere limitato ai pazienti con donatori HLA-abbinati. ( Xagena2019 )

Bolaños-Meade J et al, Lancet Haematology 2019; 6: e183-e193

Emo2019