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Mantenimento con Lenalidomide dopo trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche nel linfoma mantellare: risultati di uno studio della Fondazione Italiana Linfomi

Ai pazienti idonei con linfoma mantellare di età compresa tra 18 e 65 anni vengono solitamente somministrati regimi di induzione a base di Citarabina e Rituximab seguiti da trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche ( HSCT ).

Uno studio ha valutato se il mantenimento post-trapianto autologo HSCT con Lenalidomide ( Revlimid ) sia in grado di migliorare la sopravvivenza libera da progressione in questa popolazione.

È stato condotto uno studio di fase 3, in aperto, randomizzato, multicentrico, da parte della Fondazione Italiana Linfomi presso 49 Unità di ematologia e oncologia in Italia e Portogallo.
I pazienti idonei presentavano linfoma a cellule mantellari naive-al-trattamento di stadio III o IV ( o stadio II più malattia bulky, di 5 cm o superiore, o sintomi B ) secondo la classificazione di Ann Arbor e avevano evidenza di sovraespressione di ciclina D1 o traslocazione t(11;14) (q13;q32).

I pazienti avevano un'età compresa tra 18 e 59 anni con ECOG performance status 0-3 oppure età compresa tra 60 e 65 anni con ECOG 0-2.

Dopo una pre-fase opzionale con Vincristina e steroidi ( Vincristina 1.4 mg/m2 per via endovenosa il giorno 1, Prednisone orale 100 mg, dose totale, nei giorni 1-5 ), ai pazienti sono stati somministrati tre cicli di R-CHOP ( ciclo di 21 giorni, Rituximab per via endovenosa 375 mg/m2 il giorno 1; Doxorubicina endovenosa 50 mg/m2, Vincristina 1.4 mg/m2 e Ciclofosfamide 750 mg/m2 il giorno 2; Prednisone orale 100 mg/m2 nei giorni 2-6 ).

I pazienti hanno quindi ricevuto un ciclo di CTX ad alte dosi ( Ciclofosfamide 4 g/m2 per via endovenosa il giorno 1, Rituximab 375 mg/m2 per via endovenosa il giorno 4 ).
Dopo la ristadiazione, i pazienti hanno ricevuto due cicli di R-HD-Citarabina ( Citarabina endovenosa ad alto dosaggio 2 g/m2 ogni 12 ore nei giorni 1-3, Rituximab 375 mg/m2 per via endovenosa nei giorni 4 e 10 ).

I pazienti con remissione completa o parziale sono passati al trapianto autologo e i pazienti che hanno risposto ( remissione completa o remissione parziale ) con recupero ematologico sono stati assegnati in modo casuale a ricevere 24 cicli di mantenimento con Lenalidomide orale ( 15 mg al giorno per i pazienti con piastrine superiori a 100 x 109 cellule per litro o 10 mg al giorno con piastrine pari a 60-100 x 109 cellule per litro, giorni 1-21 ogni 28 giorni ) per 24 mesi oppure osservazione.
br> L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da progressione ( PFS ), misurata nella popolazione randomizzata.

Tra il 2010 e il 2015, sono stati sottoposti a screening per l'inclusione 303 pazienti e sono stati arruolati 300 pazienti ( età media 57 anni; 235 maschi, 78% ).
Sono stati esclusi 95 pazienti prima della randomizzazione, principalmente a causa della progressione della malattia, eventi avversi e recupero inadeguato.

Sono stati assegnati in modo casuale 104 pazienti al gruppo di mantenimento con Lenalidomide e 101 pazienti al gruppo di osservazione.
11 dei 104 pazienti ( 11% ) assegnati a Lenalidomide non hanno iniziato il trattamento ( 3 si sono ritirati, 6 per eventi avversi o violazione del protocollo, 2 persi al follow-up ).

A un follow-up mediano di 38 mesi dopo la randomizzazione, la sopravvivenza libera da progressione a 3 anni è stata dell'80% nel gruppo Lenalidomide rispetto al 64% nel gruppo di osservazione ( log-rank test P=0.012; hazard ratio 0.51 ).

In tutto 41 pazienti su 104 ( 39% ) hanno interrotto il trattamento con Lenalidomide per ragioni che includevano morte o progressione.
I decessi correlati al trattamento sono stati registrati in 2 dei 93 pazienti ( 2% ) nel gruppo Lenalidomide ( 1 polmonite, 1 porpora trombotica trombocitopenica ) e in 1 su 101 ( 1% ) nel gruppo osservazione ( polmonite ).

Complessivamente 59 pazienti su 93 ( 63% ) nel gruppo Lenalidomide hanno manifestato eventi avversi ematologici di grado 3-4 rispetto a 12 su 101 pazienti ( 12% ) nel gruppo di osservazione ( P minore di 0.0001 ).
29 dei 93 pazienti ( 31% ) nel gruppo Lenalidomide e 8 di 101 pazienti ( 8% ) nel gruppo di osservazione hanno presentato eventi avversi non-ematologici di grado 3-4 ( P minore di 0.0001 ), di cui le infezioni sono state i più comuni.

Eventi avversi gravi sono stati riportati in 22 pazienti su 93 ( 24% ) nel gruppo Lenalidomide e in 5 su 101 pazienti ( 5% ) nel gruppo osservazione. La polmonite e altre infezioni sono state gli eventi avversi gravi più comuni.

Nonostante la tossicità non-trascurabile, la Lenalidomide dopo trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche ha migliorato la sopravvivenza libera da progressione nei pazienti con linfoma a cellule mantellari, evidenziando il ruolo del mantenimento in questa neoplasia. ( Xagena2021 )

Ladetto M et al, Lancet Haematology 2021; 8: 34-44

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