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Mantenimento con Lenalidomide verso osservazione per i pazienti con mieloma multiplo nuova diagnosi

I pazienti con mieloma multiplo trattati con terapia di mantenimento con Lenalidomide ( Revlimid ) hanno una migliore sopravvivenza libera da progressione, principalmente dopo il trapianto autologo di cellule staminali.
Un effetto benefico della terapia di mantenimento con Lenalidomide sulla sopravvivenza globale in questo contesto è stato incoerente tra i singoli studi.

Sono disponibili dati minimi sull'effetto della Lenalidomide di mantenimento negli stati patologici più aggressivi, come i pazienti con malattia citogenetica ad alto rischio o pazienti non-eleggibili per il trapianto.
È stato valutato il mantenimento con Lenalidomide rispetto all'osservazione nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi, includendo analisi di sottogruppi di rischio citogenetico e di stato del trapianto.

Lo studio Myeloma XI era uno studio di fase 3, in aperto, randomizzato, di progettazione adattativa con tre stadi di randomizzazione effettuati presso 110 ospedali del National Health Service ( NHS ) in Inghilterra, Galles e Scozia.
Lo studio consisteva di tre potenziali randomizzazioni: trattamento di induzione ( assegnazione per stato di eleggibilità al trapianto ); trattamento di intensificazione ( assegnazione mediante risposta alla terapia di induzione ); e trattamento di mantenimento.

Sono stati riportati i risultati della randomizzazione sul trattamento di mantenimento.

I pazienti eleggibili per la randomizzazione di mantenimento avevano un'età pari o superiore a 18 anni e presentavano mieloma multiplo sintomatico o non-secretorio, avevano completato la terapia di induzione assegnata come da protocollo e avevano ottenuto almeno una risposta minima al trattamento di protocollo, con inclusa Lenalidomide.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al mantenimento con Lenalidomide ( 10 mg per via orale nei giorni 1-21 di un ciclo di 28 giorni ) o all'osservazione e sono stati stratificati per trattamento di induzione e intensificazione assegnato e Centro.

Gli endpoint co-primari erano la sopravvivenza libera da progressione e la sopravvivenza globale, analizzate per intention-to-treat.
L'analisi di sicurezza era per protocollo.

Tra il 2011 e il 2017, 1.917 pazienti sono stati assegnati alla randomizzazione al trattamento di mantenimento dello studio.
1.137 pazienti sono stati assegnati al mantenimento con Lenalidomide e 834 pazienti all'osservazione.

Dopo un follow-up mediano di 31 mesi, la sopravvivenza mediana libera da progressione è stata di 39 mesi con Lenalidomide e 20 mesi con l’osservazione ( hazard ratio, HR=0.46, P minore di 0.0001 ) e la sopravvivenza globale a 3 anni è stata del 78.6% nel gruppo Lenalidomide e del 75.8% nel gruppo osservazione ( HR=0.87; P=0.15 ).

La sopravvivenza libera da progressione è migliorata con Lenalidomide rispetto all'osservazione in tutti i sottogruppi pre-specificati.

Nerll' analisi di sottogruppi prespecificati per stato del trapianto, la sopravvivenza globale a 3 anni nei pazienti eleggibili per il trapianto è stata pari all'87.5% nel gruppo Lenalidomide e 80.2% nel gruppo osservazione ( HR=0.69; P=0.014 ), e nei pazienti non-ammissibili al trapianto è stata del 66.8% nel gruppo Lenalidomide e del 69.8% nel gruppo osservazione ( HR=1.02; P=0.88 ).

Per gruppo di rischio citogenetico, nei pazienti a rischio standard, la sopravvivenza globale a 3 anni è stata dell'86.4% nel gruppo Lenalidomide rispetto all'81.3% nel gruppo osservazione, e nei pazienti ad alto rischio è stata del 74.9% nel gruppo Lenalidomide rispetto al 63.7% nel gruppo osservazione; e nei pazienti ad altissimo rischio è stata del 62.9% rispetto al 43.5%.
Poiché questi risultati di analisi di sottogruppo non erano alimentati, dovrebbero essere interpretati con cautela.

Gli eventi avversi più comuni di grado 3 o 4 per i pazienti trattati con Lenalidomide erano ematologici, tra cui neutropenia ( 362 pazienti, 33% ), trombocitopenia ( 72 pazienti, 7% ) e anemia ( 42 pazienti, 4% ).
Eventi avversi gravi sono stati riportati in 494 su 1.097 pazienti ( 45% ) trattati con Lenalidomide rispetto a 150 su 874 pazienti ( 17% ) in osservazione.

Gli eventi avversi gravi più comuni sono state le infezioni sia nel gruppo Lenalidomide che nel gruppo di osservazione.

Durante il trattamento di mantenimento si sono verificati 460 decessi, 234 ( 21% ) nel gruppo Lenalidomide e 226 ( 27% ) nel gruppo osservazione; nessun decesso nel gruppo Lenalidomide è stato considerato correlato al trattamento.

La terapia di mantenimento con Lenalidomide ha migliorato significativamente la sopravvivenza libera da progressione nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi rispetto all'osservazione, ma non ha migliorato la sopravvivenza globale nell'analisi intention-to-treat dell'intera popolazione di pazienti.
Il profilo di sicurezza gestibile di questo farmaco e i risultati incoraggianti nelle analisi di sottogruppi di pazienti in tutti i gruppi di rischio citogenetici supportano ulteriori indagini sul mantenimento con Lenalidomide in questo contesto. ( Xagena2019 )

Jackson GH et al, Lancet Oncology 2019; 20: 57-73

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