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Opzioni terapeutiche per il mieloma refrattario di tripla classe

Secondo dati recenti, i pazienti con mieloma multiplo refrattario di tripla classe hanno una ridotta sopravvivenza, alta probabilità di ricoveri ospedalieri, e un declino clinicamente significativo della qualità di vita correlata alla salute.

La malattia refrattaria di tripla classe descrive un paziente con mieloma multiplo che ha una malattia refrattaria a tutti e tre le principali classi di trattamento del mieloma: farmaci immunomodulatori come Lenalidomide ( Revlimid ) o Pomalidomide ( Imnovid ); inibitori del proteasoma come Bortezomib ( Velcade ) o Carfilzomib ( Kyprolis ); e un anticorpo monoclonale anti-CD38 come Daratumumab ( Darzalex ).

Riconoscendo che il mieloma è incurabile nella maggior parte dei pazienti, con il tempo, è possibile prevedere che tutti i pazienti diventeranno refrattari alla tripla classe.
Alcuni pazienti con malattia refrattaria di tripla classe possono anche avere quella che alcuni chiamano malattia penta-refrattaria. Ciò significa che un paziente è refrattario sia a Bortezomib che a Carfilzomib, sia a Lenalidomide che a Pomalidomide più Daratumumab.

Oltre alla chemioterapia citotossica convenzionale, sono ora a disposizione nuovi agenti.

Un nuovo agente per i pazienti la cui malattia è refrattaria ai trattamenti standard è rappresentato da Belantamab mafodotin ( Blenrep ).
Belantamab mafodotin è un anticorpo diretto contro l'antigene di maturazione delle cellule B ( BCMA ) coniugato con un agente tossico mcMMAF, che trova indicazione nei pazienti con mieloma multiplo recidivante o refrattario che hanno avuto almeno quattro precedenti terapie. I risultati dello studio DREAMM-2 hanno mostrato un tasso di risposta globale del 31% tra i pazienti idonei.

Un altro farmaco è Selinexor ( Xpovio ) è stato approvato in combinazione con Desametasone per il trattamento dei pazienti adulti con mieloma multiplo recidivante o refrattario con resistenza ad almeno due agenti immunomodulatori, due inibitori del proteasoma e un agente anti-CD38.
L'approvazione si è basata su una analisi di sottogruppo dello studio STORM che ha mostrato un tasso di risposta del 25.3% tra questi pazienti penta-refrattari. La durata mediana della risposta è stata di 3.8 mesi.

Poiché i tassi di risposta con i singoli nuovi agenti rimangono bassi, sono in corso ricerche per combinare queste terapie con altri trattamenti standard per il mieloma.

L'ultima opzione per i pazienti con malattia refrattaria di tripla classe è la terapia con cellule CAR-T con Idecabtagene vicleucel ( Ide-cel; Abecma ) diretta contro BCMA.
I dati dello studio che ha portato all'approvazione hanno mostrato un tasso di risposta del 72% a Ide-cel, con un tasso di risposta completa del 28%. Si stima che il 65% dei pazienti che hanno ottenuto una risposta completa sia rimasto in risposta per almeno 12 mesi.
Tuttavia, il principale limite della terapia con cellule CAR-T è la durata della risposta. Nei pazienti per cui questo trattamento funziona, l'effetto è solamente di 16-18 mesi.
La terapia con cellule CAR T è un'opzione per i pazienti più anziani o più fragili che potrebbero non essere in grado di gestire la chemioterapia citotossica.
La terapia CAR-T presenta, oltre ai problemi di disponibilità, altri ostacoli come la vicinanza a un Centro di trattamento, la possibilità di attendere da 4 a 6 settimane per il trattamento e i costi. ( Xagena2021 )

Fonte: University of Pennsylvania, 2021

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