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Pertuzumab e Trastuzumab con o senza chemioterapia metronomica per i pazienti anziani con cancro mammario metastatico HER2-positivo

Nonostante l'alta incidenza di cancro al seno metastatico e la relativa mortalità correlata nella popolazione anziana, le conoscenze sul trattamento ottimale per i pazienti anziani con tumore sono inadeguate.
È stata valutata l'efficacia del doppio trattamento anti-HER2 con o senza chemioterapia metronomica nei pazienti anziani con carcinoma mammario metastatico HER2-positivo.

E' stato condotto uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato, di fase 2 in 30 Centri di 8 Paesi europei, in pazienti con tumore mammario metastatico HER2-positivo, provato istologicamente, senza precedente chemioterapia per malattia metastatica, che avevano 70 anni o più, o 60 anni o più con restrizioni funzionali confermate definite dal protocollo e con un'aspettativa di vita di oltre 12 settimane e performance status alla scala WHO di 0-3.

I pazienti eleggibili sono stati assegnati casualmente a ricevere 50 mg/die di Ciclofosfamide metronomica per os al giorno più Trastuzumab ( Herceptin ) e Pertuzumab ( Parjeta ), oppure Trastuzumab e Pertuzumab da soli.
Trastuzumab è stato somministrato per via endovenosa con una dose di carico di 8 mg/kg, seguita da 6 mg/kg ogni 3 settimane.
Pertuzumab è stato somministrato per via endovenosa con una dose di carico di 840 mg, seguita da 420 mg ogni 3 settimane.

I pazienti sono stati stratificati in base alla positività del recettore ormonale, al precedente trattamento HER2 e allo screening geriatrico al basale.

L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da progressione valutata a 6 mesi secondo i criteri RECIST versione 1.1.

Era richiesta una differenza del 10% o maggiore tra i due gruppi. Le analisi di efficacia sono state per intention-to-treat; la sicurezza è stata valutata in tutti i pazienti che hanno ricevuto almeno una dose di trattamento in studio.
In caso di progressione, a tutti i pazienti è stato offerto Trastuzumab emtansine ( Kadcyla ).

Tra il 2013 e il 2016, 80 pazienti, di cui 56 ( 70% ) avevano un profilo di fragilità potenziale secondo il punteggio G8 di screening geriatrico ( minore o uguale a 14 ), sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Trastuzumab e Pertuzumab ( n=39 ) o Trastuzumab e Pertuzumab più Ciclofosfamide metronomica orale ( n=41 ).

La sopravvivenza libera da progressione stimata a 6 mesi è stata del 46.2% con Trastuzumab e Pertuzumab versus 73.4% con Trastuzumab e Pertuzumab più Ciclofosfamide metronomica per via orale ( hazard ratio, HR=0.65; P=0.12 ).

A un follow-up mediano di 20.7 mesi, la sopravvivenza mediana libera da progressione è stata di 5.6 mesi con Trastuzumab e Pertuzumab rispetto a 12.7 mesi con l'aggiunta di Ciclofosfamide orale metronomica.

Gli eventi avversi di grado 3-4 più frequenti sono stati ipertensione ( in 6 su 39 pazienti, 15%, nel gruppo Trastuzumab e Pertuzumab rispetto a 5 su 41, 12%, nel gruppo Trastuzumab e Pertuzumab più Ciclofosfamide metronomica orale ), diarrea ( 4, 10%, vs 5, 12% ), dispnea ( 2, 5%, vs 4, 10% ), affaticamento ( 3, 8%, vs 2, 5% ), dolore ( 2, 5%, vs 2, 5% ) e un evento tromboembolico ( 0, 0%, vs 4, 10% ).

Sono state osservate occasionalmente gravi tossicità cardiache in entrambi i gruppi.
Nel gruppo Trastuzumab e Pertuzumab 4 pazienti sono deceduti senza progressione, a causa di arresto cardiaco durante il trattamento ( n=1 ), infezione peritoneale ( n=1 ), insufficienza respiratoria ( n=1 ) e morte improvvisa senza una causa specifica ( n=1 ).
Nel gruppo Trastuzumab e Pertuzumab più Ciclofosfamide metronomica per via orale, un paziente è deceduto per insufficienza cardiaca.

L'aggiunta di Ciclofosfamide metronomica orale a Trastuzumab più Pertuzumab nei pazienti anziani e fragili con carcinoma mammario metastatico HER2-positivo ha aumentato la sopravvivenza libera da progressione mediana di 7 mesi rispetto al doppio blocco HER2 da solo, con un profilo di sicurezza accettabile.

Trastuzumab e Pertuzumab più Ciclofosfamide metronomica per os, seguiti da Trastuzumab emtansine dopo la progressione della malattia, potrebbero ritardare o sostituire la necessità di una chemioterapia con taxani in questa popolazione. ( Xagena2018 )

Wildiers H et al, Lancet Oncol 2018; 19: 323-336

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