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Regimi Bedaquilina - Pretomanid - Linezolid per la tubercolosi farmaco-resistente

È stato riportato che il regime Bedaquilina-Pretomanid-Linezolid ha un'efficacia del 90% contro la tubercolosi altamente resistente ai farmaci, ma l'incidenza di eventi avversi con 1.200 mg di Linezolid al giorno è stata elevata.

La dose appropriata di Linezolid e la durata del trattamento con questo agente per ridurre al minimo gli effetti tossici pur mantenendo l'efficacia contro la tubercolosi altamente resistente ai farmaci non sono ben definite.

Sono stati arruolati partecipanti con tubercolosi ampiamente resistente ai farmaci ( XDR ) ( cioè resistente alla Rifampicina, un fluorochinolone e un aminoglicoside ), tubercolosi pre-XDR ( cioè resistente alla Rifampicina e a un fluorochinolone o a un aminoglicoside ) o tubercolosi resistente alla Rifampicina che non ha risposto al trattamento o per la quale un regime di seconda linea era stato interrotto a causa di effetti collaterali.

Sono stati assegnati in modo casuale i partecipanti a ricevere Bedaquilina per 26 settimane ( 200 mg al giorno per 8 settimane, poi 100 mg al giorno per 18 settimane ), Pretomanid ( 200 mg al giorno per 26 settimane ) e Linezolid alla dose di 1.200 mg al giorno per 26 settimane o 9 settimane o 600 mg per 26 settimane o 9 settimane.

L'endpoint primario nella popolazione intention-to-treat modificata ( mITT ) era l'incidenza di un esito sfavorevole, definito come fallimento del trattamento o recidiva della malattia clinica o batteriologica a 26 settimane dal completamento del trattamento.
È stata valutata anche la sicurezza.

Sono stati arruolati in totale 181 partecipanti, l'88% dei quali aveva tubercolosi XDR o pre-XDR. Tra i partecipanti che hanno ricevuto Bedaquilina - Pretomanid - Linezolid con Linezolid alla dose di 1.200 mg per 26 settimane o 9 settimane o 600 mg per 26 settimane o 9 settimane, il 93%, 89%, 91% e 84%, rispettivamente, ha avuto un esito favorevole; la neuropatia periferica si è verificata rispettivamente nel 38%, 24%, 24% e 13%; la mielosoppressione si è verificata rispettivamente nel 22%, 15%, 2% e 7%; e la dose di Linezolid è stata modificata ( interrotta, ridotta o sospesa ) rispettivamente nel 51%, 30%, 13% e 13% dei pazienti.

La neuropatia ottica si è sviluppata in 4 partecipanti ( 9% ) che avevano ricevuto Linezolid alla dose di 1.200 mg per 26 settimane; tutti i casi si sono risolti.
6 dei 7 esiti microbiologici sfavorevoli durante 78 settimane di follow-up si sono verificati nei partecipanti assegnati ai gruppi Linezolid di 9 settimane.

In totale dall'84% al 93% dei partecipanti in tutti e quattro i gruppi di trattamento con Bedaquilina - Pretomanid - Linezolid hanno avuto un esito favorevole.
Il rapporto rischio-beneficio complessivo ha favorito il gruppo che ha ricevuto il regime a 3 farmaci con Linezolid alla dose di 600 mg per 26 settimane, con una minore incidenza di eventi avversi segnalati e minori modifiche della dose di Linezolid. ( Xagena2022 )

Conradie F et al, N Engl J Med 2022; 387: 810-823

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