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La terapia della psoriasi

La psoriasi interessa l’1-2% della popolazione generale. È una malattia infiammatoria della pelle, non infettiva, generalmente ad andamento cronico e recidivante.
La malattia può presentarsi a qualunque età, ma è più comune tra i 10 e i 40 anni, e in particolare al momento della pubertà e della menopausa.

Tra i fattori scatenanti e/o esacerbanti si possono elencare: trauma locale ( fenomeno di Koebner; psoriasi a placche ), irritazione ( variante del fenomeno di Koebner ), ustione solare o da raggi ultravioletti, infezioni ( Candida albicans, Streptococcus alfa-emolitico ), viremia, farmaci ( Clorochina, antimalarici, Litio, beta-bloccanti o Interferone alfa ), interruzione di terapie sistemiche con corticosteroidi, o eventi stressanti.

Varianti cliniche

Le varianti cliniche più comuni sono:

a) La psoriasi a placche ( psoriasi volgare ) è la forma più comune di psoriasi ed è localizzata su superfici estensorie di gomiti, ginocchia, regione lombo-sacrale, cuoio capelluto, mani; si presenta con placche di forma tondeggiante o ovale. Sul cuoio capelluto le placche possono essere isolate o confluire con una linea netta di demarcazione all'attaccatura dei capelli, la cui crescita può talora essere temporaneamente compromessa. Talvolta la psoriasi del cuoio capelluto è difficilmente distinguibile dalla dermatite seborroica ( sebopsoriasi ).Alla superficie palmo-plantare la psoriasi può assumere un aspetto ipercheratosico con fissurazioni ragadiformi o può presentarsi con lesioni ipercheratosiche circoscritte o a forma di cono.

b) La psoriasi guttata, soprattutto, ma anche quella nummulare, rappresentano le lesioni più frequenti della psoriasi eruttiva. Nella forma guttata gli elementi sono di piccole dimensioni ( 1 cm ) con localizzazione preferenziale al tronco; in quella nummulare la dimensione è maggiore ( 4 cm ), l'aspetto è anulare, la localizzazione al tronco e agli arti.

c) La psoriasi invertita interessa le grandi pieghe ( ascellari, sottomammarie, addominali, inguinali, interglutea ), soprattutto nei soggetti in sovrappeso e/o diabetici. Le lesioni si presentano come macule eritematose, lisce, lucenti, spesso macerate, prive di squame.

Sintomatologia

Le manifestazioni più comuni della psoriasi sono papule e placche eritematose ben delimitate ricoperte di scaglie argentee o opalescenti. Le lesioni sono di diverse dimensioni e il grado di gravità della psoriasi è variabile: da poche lesioni a una dermatosi disseminata, talvolta associata a esfoliazione o artrite psoriasica deformante.

Il prurito non è sempre presente.

I siti più comuni per le lesioni sono lo scalpo ( inclusa la zona retroauricolare ), le zone di estensione di gomito e ginocchio e la zona lombo-sacrale, ma in alcune sue forme si trova nelle zone di flessione, sui genitali e sulla pianta dei piedi e il palmo delle mani. Le lesioni guariscono senza lasciare cicatrici e senza disturbare la crescita dei peli.

Il 30-50% dei soggetti presenta degenerazione delle unghie, con ipercheratosi, ispessimento, detrito subunguale, onicolisi, distorsione.
Nella fase eruttiva un trauma può causare la comparsa di lesioni lineari ( fenomeno di Koebner ).

Terapia locale

La terapia della psoriasi deve essere personalizzata. Nelle forme considerate di gravità lieve il trattamento della psoriasi comprende preparazioni topiche emollienti, cortisoniche e/o agenti riduttori ( Catrame o Ditranolo ), agenti cheratolitici ( Acido Salicilico e/o Urea ), analoghi della vitamina D ( Calcipotriolo ), e retinoidi sintetici ( Tazarotene ).

Nelle forme lievi di psoriasi possono trovare indicazione gli emollienti. Sono da preferire le emulsioni contenenti lipidi di origine vegetale, come burro di karitè, olio di palma, olio di cocco.

Il Catrame minerale è dotato di proprietà antinfiammatorie. Presenta una buona efficacia nella psoriasi cronica a placche, particolarmente del cuoio capelluto, ma è scarsamente tollerato per l’odore sgradevole.
Estratti più purificati di Catrame sono di più pratico impiego, ma sono meno efficaci. Nella psoriasi dello scalpo può risultare utile l’impiego di shampoo a base di Catrame.

L’Antralina ( Psoriderm ), nota anche come Ditranolo, per la sua azione fortemente irritante deve essere impiegata solo a basse concentrazioni e/o essere impiegata per contatto breve ( con lavaggio dopo una mezz’ora dall’applicazione ). E’ scarsamente tollerata dal paziente perché colora pelle, peli e tessuti di marrone o bruno-giallastro.

L’Acido Salicilico è un agente cheratolitico, che va impiegato con cautela su ampie superfici corporee per il rischio di salicilismo ( tinnito, nausea, cefalea ). L’Acido Salicilico favorisce l’assorbimento delle preparazioni topiche.

I corticosteroidi per uso topico non sono adatti come trattamento monoterapico a lungo termine, soprattutto per il possibile peggioramento clinico della malattia e per il passaggio a forme instabili di psoriasi, come la psoriasi pustolosa.
Tuttavia, i corticosteroidi topici possono trovare impiego nel trattamento della psoriasi della faccia e delle pieghe ( farmaci di media potenza ), del cuoio capelluto, del palmo delle mani e della pianta dei piedi ( farmaci ad alta potenza ).

Il Calcipotriolo o Calcipotriene ( Daivonex ) Il  è un analogo della vitamina D3, che possiede un’azione antinfiammatoria ed immunomodulatrice. Il Calcipotriolo al dosaggio di 50 mcg/g è disponibile in crema, unguento o in lozione e va applicato 2 volte al giorno. Nei pazienti in età pediatrica è consigliata la formulazione crema, meglio tollerata. Il farmaco non deve essere impiegato nei soggetti con ipercalcemia.

Diversi studi clinici hanno indicato come l'uso combinato di Calcipotriolo e di un corticosteroide sia superiore ai singoli trattamenti riguardo alla rapidità di miglioramento della psoriasi, efficacia e tollerabilità.
L’associazione precostituita del Calcipotriolo e del Betametasone ( Dovobet ) presenta un effetto sinergico dei due componenti: il Calcipotriolo inibisce la proliferazione dei cheratinociti ed aumenta la differenziazione, mentre il Betametasone è un corticosteroide di media potenza in grado di ridurre i modulatori dell’infiammazione ( prostaglandine e leucotrieni ) e di inibire la produzione di citochine.
In uno studio condotto per 52 settimane per verificare la tollerabilità del farmaco nel lungo periodo le reazioni avverse legate all'utilizzo del farmaco sono risultate inferiori nei pazienti trattati con l'associazione Calcipotriolo e Betametasone ( 21,7%) rispetto ai 37.9% dei pazienti trattati con il solo Calcipotriolo ( 37,9% ).
Il trattamento con Dovobet per 1 anno è apparso sicuro e ben tollerato.

Il Tazarotene ( Zorac ) è un retinoide sintetico, presente in gel alla concentrazione di 0.1%. Sebbene in grado di indurre una remissione della chiazza psoriasica, il suo uso è limitato dall'azione irritante che esercita sia sulla cute sana sia sulla placca stessa. E’ stata proposta una terapia a contatto breve, similarmente a quella dell’Antralina.
Il Tazarotene è controindicato nelle donne in età fertile, che non sono adeguatamente protette da efficaci metodi contraccettivi.

Terapia sistemica

Nel caso di forme generalizzate di psoriasi, a volte si ricorre a terapie sistemiche. Queste includono fototerapia con UVB ( radiazione ultravioletta di tipo B ), oppure con UVA ( radiazione ultravioletta di tipo A ) e psoraleni ( fotochemioterapia o terapia PUVA ).

I raggi ultravioletti UVB sono in genere efficaci per la psoriasi cronica stabile e per la psoriasi guttata. La fototerapia può essere presa in considerazione per i pazienti con forme moderatamente gravi di malattia in cui i trattamenti topici sono risultati inefficaci.
La terapia PUVA è efficace nella maggior parte delle forme di psoriasi, incluse le forme instabili e la psoriasi pustolosa palmo-plantare localizzata. Il trattamento prolungato accelera l’invecchiamento cutaneo, aumenta il rischio di displasie e neoplasie cutanee ( in particolare carcinoma squamoso ).

Nelle forme generalizzate e gravi possono essere utilizzati anche i retinoidi ( Acitretina ), o la Ciclosporina A.
L’Acitretina ( Neotigason ), un metabolita dell’Etretinato, è un retinoide ( derivato della vitamina A ) moderatamente attivo, con spiccata efficacia nella psoriasi pustolosa ed eritrodermica. L’Acitretina resta il trattamento sistemico meno tossico per la cura della psoriasi; il farmaco è teratogeno e prima di iniziare la somministrazione di Acitretina nelle donne in età fertile si deve escludere una gravidanza e deve essere utilizzato un metodo contraccettivo efficace nei 2 anni successivi.

La Ciclosporina ( Sandimmun Neoral ) è un immunosoppressore che inibisce la risposta immunitaria mediata dalle cellule T. Il farmaco è associato a gravi effetti collaterali e nel corso della terapia è opportuno monitorare la pressione sanguigna, la funzionalità renale e la funzionalità midollare. Il principale effetto indesiderato è rappresentato dalla nefrotossicità. Alla sospensione della Ciclosporina si può avere riacutizzazione della malattia con peggioramento e difficoltà di risposta ad altri trattamenti. La Ciclosporina può causare insorgenza di tumori.

Nelle forme gravi un’opzione è rappresentata dai farmaci biologici, il cui uso in Italia è riservato a Centri accreditati dal Ministero della Salute ( Progetto Psocare ).
I farmaci biologici, il cui utilizzo è riservato a pazienti affetti da psoriasi di tipo grave non rispondente a precedenti terapie sistemiche, sono associati ad alta efficacia terapeutica e rapidità d’azione. Tuttavia il loro uso è limitato dai possibili gravi eventi avversi.
I farmaci biologici sono un gruppo eterogeneo di molecole con attività di modulazione della funzione dei linfociti T, cellule che regolano i processi immunologici ( Alefacept e Efalizumab ) o di inibizione di un mediatore di infiammazione denominato, Tumor Necrosis Factor ( TNF ) alfa ( Adalimumab, Etanercpet, Infliximab ).

Etanercept ( Enbrel ) è una proteina di fusione del recettore umano p75 del fattore TNF-alfa con la frazione Fc dell’immunoglobulina umana IgG1. La proteina funziona da recettore solubile per il TNF-alfa circolante.

Adalimumab ( Humira ) e Infliximab ( Remicade ) sono anticorpi monoclonali, il primo interamente umano ed il secondo chimerico ( umano-murino ), che si legano con alta specificità e affinità sia alla forma solubile che a quella transmembrana del TNF-alfa, inibendone l'attività.

Efalizumab ( Raptiva ) è un anticorpo monoclonale, umanizzato, ricombinante, anti-CD11a.

Alefacept ( Amevive ) è una proteina di fusione umana LFA-3/IgG1 che agisce bloccando l’interazione tra le cellule che presentano l’antigene e i linfociti T. Sebbene approvato dall'FDA Amevive non è stata autorizzata dall’EMEA.

Gli inibitori del TNF-alfa sono associati a diverse reazioni avverse gravi: reazioni di ipersensibilità immediate o ritardate; gravi infezioni e sepsi; recrudescenza di tubercolosi e di altre malattie granulomatose; riattivazione dell’epatite B; insorgenza di tumori, tra cui linfoma; reazioni ematologiche, come pancitopenia ed anemia aplastica; autoimmunità ( lupus farmaco-indotto ); reazioni al sistema nervoso centrale ( disordini demielinizzanti e convulsioni ); insufficienza cardiaca di nuova insorgenza o peggioramento dell’insufficienza cardiaca avanzata.

Negli Stati Uniti nella scheda tecnica di Raptiva è stato inserito un Boxed Warning, a causa del rischio di infezioni minaccianti la vita ( sepsi batterica, meningite virale, malattia fungina invasiva, leucoencefalopatia progressiva multifocale, ed altre infezioni opportunistiche ) con l’impiego del farmaco.
Casi di poliradiculoneuropatia infiammatoria sono stati osservati durante la sorveglianza post-marketing nei pazienti che hanno assunto Raptiva.
Durante trattamento con Raptiva può verificarsi trombocitopenia, che può essere associata a segni clinici quali ecchimosi, ematoma spontaneo o sanguinamento del tessuto mucocutaneo. I pazienti che interrompono il trattamento con Raptiva devono essere tenuti sotto stretta osservazione per la possibilità di recidiva o esacerbazione della malattia. ( Xagena2008 )

Fonte: 1) FDA, 2) EMEA, 3) National Institutes of Health, 2008


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