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Ictus con tempo di insorgenza sconosciuto: trattamento con Alteplase per via endovenosa guidato da imaging

I pazienti che hanno sofferto di un ictus con tempo di insorgenza sconosciuto sono stati precedentemente esclusi dalla trombolisi.
Uno studio ha cercato di chiarire se Alteplase ( Actilyse ) per via endovenosa sia sicuro ed efficace in questi pazienti quando il tessuto recuperabile è stato identificato con biomarcatori di imaging.

È stata effettuata una revisione sistematica e una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti per gli studi pubblicati prima del 21 settembre 2020.
Erano ammissibili studi randomizzati di Alteplase per via endovenosa rispetto allo standard di cura o al placebo negli adulti con ictus con tempo di insorgenza sconosciuto con MRI ( risonanza magnetica per immagini ) di perfusione-diffusione, tomografia computerizzata ( TC ) perfusionale, o risonanza magnetica con mismatch del recupero dell'inversione attenuata del fluido con imaging pesato in diffusione ( DWI-FLAIR ).

L'esito primario era un esito funzionale favorevole ( punteggio di 0-1 alla scala Rankin modificata [ mRS ] ) a 90 giorni che indicava l'assenza di disabilità.
Gli esiti secondari erano lo spostamento della scala mRS verso un migliore esito funzionale e un esito indipendente ( mRS 0-2 ) a 90 giorni.
Gli esiti di sicurezza includevano morte, disabilità grave o morte ( punteggio mRS 4-6 ) ed emorragia intracranica sintomatica.

In tutto 4 studi hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità per l'inclusione: WAKE-UP, EXTEND, THAWS ed ECASS-4.
I 4 studi hanno fornito dati sui singoli pazienti per 843 individui, di cui 429 ( 51% ) sono stati assegnati ad Alteplase e 414 ( 49% ) a placebo oppure a cure standard.

Un esito favorevole si è verificato in 199 su 420 pazienti ( 47% ) con Alteplase e in 160 su 409 pazienti ( 39% ) tra i controlli ( odds ratio aggiustato, aOR 1.49; P=0.011 ), con bassa eterogeneità tra gli studi ( I2=27% ).

Alteplase è risultato associato a uno spostamento significativo verso un migliore esito funzionale ( aOR comune 1.38; P=0.019 ) e una maggiore probabilità di esito indipendente ( aOR 1.50; P=0.022 ).

Nel gruppo Alteplase, 90 pazienti ( 21% ) sono risultati gravemente disabili o sono deceduti ( punteggio mRS 4-6 ), rispetto a 102 pazienti ( 25% ) nel gruppo di controllo ( aOR 0.76; P=0.15 ). 27 pazienti ( 6% ) sono deceduti nel gruppo Alteplase e 14 pazienti ( 3% ) sono deceduti tra i controlli ( aOR 2.06; P=0.040 ).

La prevalenza di emorragia intracranica sintomatica è stata maggiore nel gruppo Alteplase rispetto ai controlli ( 11, 3%, vs 2, inferiore a 1%, aOR 5.58; P=0.024 ).

Nei pazienti che hanno avuto un ictus con tempo di insorgenza sconosciuto con mismatch di DWI-FLAIR o di perfusione, Alteplase per via endovenosa ha prodotto esiti funzionali migliori a 90 giorni rispetto al placebo o alla terapia standard.

È stato osservato un beneficio netto per tutti gli esiti funzionali nonostante un aumentato rischio di emorragia intracranica sintomatica.
Sebbene ci siano stati più decessi con Alteplase rispetto al placebo, ci sono stati meno casi di grave disabilità o morte. ( Xagena2020 )

Thomalla G et al, Lancet 2020; 396: 1574-1584

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