Apixaban versus nessuna anticoagulazione dopo emorragia intracerebrale associata all'anticoagulazione nei pazienti con fibrillazione atriale nei Paesi Bassi: studio APACHE-AF


Nei pazienti con fibrillazione atriale che sopravvivono a un'emorragia intracerebrale associata all'anticoagulazione, è necessario decidere se riprendere o evitare definitivamente l'anticoagulazione sia la migliore strategia a lungo termine per prevenire l'ictus ricorrente e altri eventi vascolari.

In APACHE-AF, sono stati stimati i tassi di ictus non fatale o morte vascolare in tali pazienti trattati con Apixaban ( Eliquis ) rispetto a quando è stata evitata l'anticoagulazione, per informare la progettazione di uno studio più ampio.

APACHE-AF era uno studio di fase 2, prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione dell'endpoint in cieco, condotto in 16 ospedali nei Paesi Bassi.
I pazienti sopravvissuti all'emorragia intracerebrale durante il trattamento con anticoagulanti per la fibrillazione atriale erano eleggibili per l'inclusione 7-90 giorni dopo l'emorragia.
I partecipanti avevano anche un punteggio CHA2DS2-VASc di almeno 2 e un punteggio alla scala Rankin modificata ( mRS ) di 4 o meno.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Apixaban orale ( 5 mg due volte al giorno o una dose ridotta di 2.5 mg due volte al giorno ) o ad evitare l'anticoagulazione ( gli agenti antipiastrinici orali potevano essere prescritti a discrezione del medico curante ), stratificando per l'intenzione di iniziare o sospendere la terapia antipiastrinica nei partecipanti randomizzati per evitare l'anticoagulazione e minimizzando per età e localizzazione dell'emorragia intracerebrale.

L'esito primario era un composito di ictus non-fatale o morte per causa vascolare, a seconda dell'evento che si verificava per primo, durante un follow-up minimo di 6 mesi, analizzato utilizzando la modellazione dei rischi proporzionali di Cox nella popolazione intent-to-treat.

Tra il 2015 e il 2020 sono stati reclutati 101 pazienti ( età media 78 anni; 55, 54%, erano uomini e 46, 46%, erano donne; 100, 99%, erano bianchi e 1, 1%, era nero ) una mediana di 46 giorni dopo l'emorragia intracerebrale.
50 sono stati assegnati ad Apixaban e 51 ad evitare l'anticoagulazione ( di cui 26, 51%, hanno iniziato la terapia antipiastrinica ).

Nessuno è stato perso al follow-up. Nel corso di un follow-up mediano di 1.9 anni, si sono verificati ictus non-fatali o morte per causa vascolare in 13 partecipanti ( 26% ) assegnati ad Apixaban ( tasso di eventi annuale 12.6% ) e in 12 ( 24% ) assegnati ad evitare l'anticoagulazione ( 11.9%; hazard ratio aggiustato, aHR=1.05; P=0.90 ).

Eventi avversi gravi che non erano eventi di esito si sono verificati in 29 dei 50 partecipanti ( 58% ) assegnati ad Apixaban e 29 su 51 ( 57% ) assegnati ad evitare l'anticoagulazione.

I pazienti con fibrillazione atriale che hanno avuto un'emorragia intracerebrale durante l'assunzione di anticoagulanti presentano un elevato rischio annuale successivo di ictus non-fatale o morte per causa vascolare, sia che vengano assegnati ad Apixaban sia che evitino l'anticoagulazione.
I dati sottolineano la necessità di studi randomizzati controllati sufficientemente ampi da consentire l'identificazione di sottogruppi in cui il riavvio della terapia anticoagulante possa essere vantaggioso o pericoloso. ( Xagena2021 )

Schreuder FHBM et al, Lancet Neurology 2021; 20: 907-916

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