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Effetto della combinazione Sacubitril e Valsartan versus Enalapril sulla rigidità aortica nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta

Rispetto ad Enalapril ( Enapren ), la combinazione Sacubitril e Valsartan ( Entresto ) riduce la mortalità cardiovascolare e il ricovero per insufficienza cardiaca in pazienti con insufficienza cardiaca e ridotta frazione di eiezione ( HFrEF ).
Questi benefici possono essere correlati agli effetti sull'emodinamica e sul rimodellamento cardiaco.

Si è determinato se il trattamento dello scompenso HFrEF con Sacubitril e Valsartan sia in grado di migliorare la rigidità aortica centrale e il rimodellamento cardiaco rispetto ad Enalapril in uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco di 464 partecipanti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione del 40% o meno arruolati in 85 siti statunitensi tra il 2016 e il 2018.
Il follow-up è stato completato nel 2019.

I pazienti sono stati randomizzati a Sacubitril-Valsartan ( n=231; dose target, 97/103 mg due volte al giorno ) versus Enalapril ( n=233; dose target, 10 mg due volte al giorno ) per 12 settimane.

L'esito primario era il cambiamento dal basale alla settimana 12 nell'impedenza caratteristica aortica ( Zc ), una misura della rigidità aortica centrale.
Gli esiti secondari prespecificati includevano il cambiamento dal basale alla settimana 12 nel frammento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B ( NT-proBNP ), frazione di eiezione, strain longitudinale globale, velocità di rilassamento dell'anulus mitralico, rapporto E/e’ mitralico, indici di volume telesistolico e telediastolico ventricolare sinistro ( LVESVI e LVEDVI ), indice di volume atriale sinistro e rapporto di accoppiamento ventricolare-vascolare.

Su 464 partecipanti randomizzati ( età media, 67.3 anni; 23.5% donne ), 427 hanno completato lo studio.

A 12 settimane, l'impedenza caratteristica aortica è diminuita da 223.8 a 218.9 dyne x s/cm5 nel gruppo Sacubitril - Valsartan e aumentata da 213.2 a 214.4 dyne x s/cm5 nel gruppo Enalapril ( differenza di trattamento, -2.2 dyne x s/cm5; P=0.78 ).

Dei 9 endpoint secondari prespecificati, nessuna differenza significativa tra i gruppi nella variazione rispetto al basale è stata osservata in 4, inclusa la frazione di eiezione ventricolare sinistra ( 34-36% con Sacubitril-Valsartan vs 33-35% con Enalapril; differenza di trattamento, 0.6%; P=0.24 ).

Tuttavia, sono state osservate riduzioni maggiori rispetto al basale con Sacubitril-Valsartan che con Enalapril in tutti gli altri, incluso il volume atriale sinistro ( da 30.4 ml/m2 a 28.2 ml/m2 rispetto a 29.8 ml/m2 a 30.5 ml/m2; differenza di trattamento, −2.8 ml/m2; P minore di 0.001 ), indice LVEDVI ( da 75.1 ml/m2 a 70.3 ml/m2 rispetto a 79.1 ml/m2 a 75.6 ml/m2; differenza di trattamento, −2.0 ml/m2; P=0.02 ), indice LVESVI ( da 50.8 ml/m2 a 46.3 ml/m2 rispetto a 54.1 a 50.6 ml/m2; differenza di trattamento, −1.6 ml/m2; P=0.045) e rapporto E/e’ mitralico ( da 13.8 a 12.3 vs 13.4 a 13.8; differenza di trattamento, −1.8; P=0.001 ).

I tassi di eventi avversi includendo l’ipotensione ( 1.7% vs 3.9% ) sono risultati simili in entrambi i gruppi.

Il trattamento di scompenso cardiaco e ridotta frazione di eiezione con Sacubitril-Valsartan, rispetto a Enalapril non ha ridotto significativamente la rigidità aortica centrale.
I risultati dello studio possono fornire informazioni sui meccanismi alla base degli effetti di Sacubitril-Valsartan nello scompenso HFrEF. ( Xagena2019 )

Desai AS et al, JAMA 2019; 322: 1077-1084

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