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Rischio ridotto di iperkaliemia durante il trattamento della insufficienza cardiaca con antagonisti del recettore dei mineralocorticoidi mediante l'uso della associazione Sacubitril e Valsartan rispetto a Enalapril

Le linee guida raccomandano l'uso di antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi per pazienti selezionati con insufficienza cardiaca sintomatica e ridotta frazione di eiezione ( HFrEF ) per ridurre la morbilità e la mortalità; tuttavia, l'uso di antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi in combinazione con altri inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone aumenta il rischio di iperkaliemia ( iperpotassiemia ).

Si è determinato se il rischio di iperkaliemia associato all'uso degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi per i pazienti con HFrEF venga ridotto dalla combinazione Sacubitril e Valsartan ( Entresto ), rispetto a Enalapril ( Enapren ).

Lo studio PARADIGM-HF ( Prospective Comparison of ARNI With an ACE-Inhibitor to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure ) ha assegnato in modo casuale 8.399 pazienti con insufficienza cardiaca cronica, sintomi di classe NYHA II-IV, e frazione di eiezione ventricolare sinistra ( FEVS ) del 40% o meno al trattamento con Enalapril 10 mg due volte al giorno o a Sacubitril e Valsartan 97/103 mg due volte al giorno ( precedentemente noto come LCZ696 [ 200 mg due volte al giorno ] ) in aggiunta alla terapia medica dettata dalle linee guida.

L'utilizzo di antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi è stato incoraggiato, ma lasciato alla discrezione degli sperimentatori. 

Il livello di potassio sierico ( potassiemia ) è stato misurato ad ogni visita nel corso dello studio. 
È stata definita l'incidenza di iperkaliemia ( livello di potassio superiore a 5.5 mEq/l ) e grave iperkaliemia ( livello di potassio maggiore di 6.0 mEq/l ) tra i pazienti trattati o non-trattati con antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi al basale, e il rischio di successiva iperkaliemia per quelli trattati per la prima volta con un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi durante il periodo di follow-up.

In confronto ai 3.728 pazienti ( 44.4% dei partecipanti iscritti, 21.6% di sesso femminile ) che non avevano assunto un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi al basale, i 4.671 pazienti ( 55.6%, 22.0% femmine ) che assumevano un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi tendevano a essere più giovani, con ridotta frazione di eiezione, più bassa pressione sanguigna sistolica e sintomi più avanzati di insufficienza cardiaca.

Tra i pazienti che prendevano un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi al basale, le percentuali totali di iperkaliemia sono risultate simili tra i gruppi di trattamento, ma iperkaliemia grave è stata più comune nei pazienti assegnati in modo casuale a Enalapril rispetto a Sacubitril e Valsartan ( 3.1 vs 2.2 per 100 anni-paziente; HR, 1.37; P=0.02 ).

Nelle analisi che hanno incluso i pazienti che avevano assunto per la prima volta un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi durante lo studio PARADIGM-HF, iperkaliemia grave è rimasta più comune nei pazienti assegnati in modo casuale a Enalapril rispetto a quelli assegnati in modo casuale a Sacubitril e Valsartan ( 3.3 vs 2.3 per 100 anni-paziente; HR, 1.43, P=0.003 ).

In conclusione, tra i pazienti trattati con antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e con insufficienza cardiaca con ridotta frazione di eiezione, sintomatica, una grave iperkaliemia è più probabile durante il trattamento con Enalapril che con l'associazione Sacubitril e Valsartan. 
Questi dati suggeriscono che l'inibizione della neprilisina attenua il rischio di iperkaliemia quando gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi sono combinati con altri inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone nei pazienti con insufficienza cardiaca. ( Xagena2017 )

Desai AS et al, JAMA Cardiol 2017; 2: 79-85

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