Terapia pulsata con Vincristina e Desametasone per la leucemia linfoblastica acuta infantile


La somministrazione pulsata di Vincristina più Desametasone è generalmente utilizzata durante il trattamento di mantenimento per la leucemia linfoblastica acuta infantile.
Tuttavia, gli studi precedenti rimangono inconcludenti sul beneficio di questa terapia di mantenimento e l'assenza di studi randomizzati e controllati in pazienti con leucemia linfoblastica acuta a basso o alto rischio mantiene l’incertezza.

Si è determinato se questa terapia potesse essere omessa in sicurezza oltre 1 anno di trattamento senza portare a un esito inferiore in qualsiasi sottogruppo a rischio di leucemia linfoblastica acuta infantile.

Uno studio in aperto, multicentrico, randomizzato, di fase 3, di non-inferiorità ha coinvolto 20 importanti Centri medici in tutta la Cina.
Sono stati arruolati pazienti di età compresa tra 0 e 18 anni con leucemia linfoblastica acuta di nuova diagnosi che è stata successivamente in remissione continua per 1 anno dopo il trattamento iniziale.
Sono stati esclusi i pazienti con neoplasia secondaria o immunodeficienza primaria.

I pazienti idonei sono stati classificati come affetti da leucemia linfoblastica acuta a basso rischio, a rischio intermedio o ad alto rischio in base alla malattia residua minima e alle caratteristiche immunofenotipiche e genetiche delle cellule leucemiche.

La randomizzazione e le analisi sono state eseguite separatamente per le coorti a basso rischio e a rischio medio-alto.
I fattori di stratificazione hanno incluso il centro partecipante, il sesso e l'età alla diagnosi; la coorte a basso rischio è stata ulteriormente stratificata per stato ETV6-RUNX1 e la coorte da medio ad alto rischio per la linea cellulare.

I pazienti in ciascuna coorte rischio sono stati randomizzati per ricevere ( gruppo di controllo ) o non ricevere ( gruppo sperimentale ) 7 impulsi di Vincristina endovenosa ( 1.5 mg/m2 ) più Desametasone ( 6 mg/m2 al giorno per 7 giorni ) durante il secondo anno di trattamento.

L'endpoint primario era la differenza nella sopravvivenza libera da eventi a 5 anni tra il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo sia per la coorte a basso rischio che per quella a rischio medio-alto, con un margine di non-inferiorità di 0.05 ( 5% ). L'analisi è stata per intention-to-treat.

Tra il 2015 e il 2020, sono stati registrati in questo studio 6.141 pazienti pediatrici con leucemia linfoblastica acuta di nuova diagnosi.

Circa 1 anno dopo la diagnosi e il trattamento, sono stati randomizzati 5.054 pazienti in remissione continua, di cui 2.923 ( 1.442 nel gruppo di controllo e 1.481 nel gruppo sperimentale ) con leucemia linfoblastica acuta a basso rischio e 2.131 ( 1.071 di controllo, 1.060 sperimentali ) con leucemia linfoblastica acuta a rischio intermedio-alto.

Il follow-up mediano per i pazienti che erano vivi al momento dell'analisi era di 3.7 anni.

Tra i pazienti con leucemia linfoblastica acuta a basso rischio, non è stata osservata alcuna differenza nella sopravvivenza libera da eventi a 5 anni tra il gruppo di controllo e il gruppo sperimentale ( 90.3% vs 90.2%; P=0.90 ).

Il limite superiore dell'intervallo di confidenza unilaterale del 95% per la differenza nella probabilità di sopravvivenza libera da eventi a 5 anni è stato pari a 0.024, stabilendo la non-inferiorità.

Tra i pazienti con leucemia linfoblastica acuta da medio ad alto rischio, non è stata osservata alcuna differenza nella sopravvivenza libera da eventi a 5 anni tra il gruppo di controllo e il gruppo sperimentale ( 82.8% vs 80.8%; P=0.90 ), ma il limite superiore dell'intervallo di confidenza unilaterale del 95% per la differenza nella probabilità di sopravvivenza libera da eventi a 5 anni è stato pari a 0.055, dando un risultato inferiore al limite per i soggetti del gruppo sperimentale.

Nella coorte a basso rischio, non sono state riscontrate differenze nei tassi di infezioni, osteonecrosi sintomatica o altre complicanze durante il secondo anno di trattamento di mantenimento tra i pazienti del gruppo di controllo e quello sperimentale.

I pazienti con leucemia linfoblastica acuta a rischio da intermedio ad alto nel gruppo di controllo hanno avuto maggiori probabilità di sviluppare polmonite di grado 3-4 ( 26 su 1.071, 2.4%, vs 10 su 1.060, 0.9% ) e neuropatia periferica correlata alla Vincristina ( 17, 1.6%, vs 6, 0.6% ), rispetto al gruppo sperimentale.

L'incidenza di infezione fatale di grado 5 è stata simile tra il gruppo di controllo e il gruppo sperimentale sia nella coorte a basso rischio ( 2 su 1.442, 0.1%, vs 5 su 1.481, 0.3% ) che nella coorte di rischio da intermedio ad alto ( 6 su 1.071, 0.6%, vs 5 su 1.060, 0.5% ).

Gli impulsi di Vincristina più Desametasone possono essere omessi per oltre 1 anno di trattamento per i bambini con leucemia linfoblastica acuta a basso rischio. Sono necessari ulteriori studi per la leucemia linfoblastica acuta da medio ad alto rischio. ( Xagena2021 )

Yang W et al, Lancet Oncology 2021; 22: 1322-1332

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