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Diabete di tipo 2: raccomandazioni delle principali LineeGuida nazionali e internazionali

Lineeguida:

ESC/EASD 2019

Le più recenti linee guida delle società europee ESC/EASD ( European Society of Cardiology / European Association for the Study of Diabetes ) differenziano due tipologie di pazienti con diabete di tipo 2: pazienti con malattia cardiovascolare accertata ( ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease ) o a rischio alto / molto alto ( per danno d’organo o multipli fattori di rischio ) di malattia cardiovascolare e pazienti a rischio moderato, senza malattia o altri fattori di rischio cardiovascolare.

Nel paziente con ASCVD o a rischio alto / molto alto viene raccomandato il trattamento con un inibitore di SGLT2 o un agonista recettoriale di GLP1 in ogni caso, sia che si tratti di un paziente non ancora trattato con farmaci antidiabetici, sia che si tratti di paziente già in trattamento con Metformina, e indipendentemente dai livelli di emoglobina glicata ( HbA1c ).

Nel paziente a rischio cardiovascolare moderato, la Metformina rimane il trattamento di prima scelta a cui aggiungere, in caso di fallimento del target di emoglobina glicata, un secondo farmaco a scelta tra inibitori di SGLT2, agonisti recettoriali di GLP1, inibitori di DPP4 e Pioglitazone.

Per la scelta del trattamento sono presi in considerazione l’età maggiore o uguale a 50 anni, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, l’obesità, il tabagismo e la durata del diabete.

AACE/ACE 2020

Nel 2020 è stato pubblicato un Consensus Statement per il trattamento integrato del diabete di tipo 2 delle Società americane di endocrinologia ( American Association of Clinical Endocrinologists e American College of Endocrinology ).

E' stato raccomandato, indipendentemente dal controllo glicemico e fin dalla prima linea, l’utilizzo di un inibitore di SGLT2 o un agonista recettoriale di GLP1 con beneficio clinico dimostrato nel caso di ASCVD o di alto rischio di malattia cardiovascolare, insufficienza renale cronica ( stadio 3-4 ), scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione.

KDIGO 2020

Le linee guida del Kidney Disease Improving Global Outcomes ( KDIGO ) raccomandano di utilizzare come prima linea la terapia di combinazione Metformina e inibitore di SGLT2 nel paziente con diabete mellito e malattia renale cronica ( VFG [ velocità di filtrazione glomerulare ] compreso tra 60 e 30 mL/min e/o presenza di albuminuria ); se necessario un ulteriore farmaco per raggiungere il target glicemico possono essere aggiunti, con preferenza, gli agonisti recettoriali di GLP1 a lunga durata d’azione.

ADA 2021

Già nel 2020 gli Standards of medical care dell’ADA ( American Diabetes Association ) hanno introdotto la novità di utilizzare gli agonisti recettoriali di GLP1 e gli inibitori di SGLT2 nei pazienti con ASCVD o multipli fattori di rischio per ASCVD, scompenso cardiaco e malattia renale cronica.
L’utilizzo deve essere considerato in questi pazienti indipendentemente dai livelli basali di emoglobina glicata, dal target di emoglobina glicata e dall’uso di Metformina ( sebbene questa rimanga la terapia di prima linea per tutti i pazienti ).

Nell’aggiornamento del 2021, è stata ulteriormente differenziata la raccomandazione in base alla quale le due classi di farmaci sopra citate sono opzioni alternative nella malattia cardiovascolare accertata o in presenza di multipli fattori di rischio, mentre nello scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione o nella malattia renale cronica sono raccomandati in prima battuta gli inibitori di SGLT2.

Come fattori di rischio cardiovascolare sono individuati l’età maggiore o uguale a 55 anni con ipertrofia ventricolare sinistra o stenosi coronarica, carotidea o delle arterie periferiche superiore al 50%.
Nel paziente che non presenta tali condizioni di rischio, dopo fallimento del target di emoglobina glicata con la sola Metformina, le opzioni terapeutiche sono rappresentate da inibitori di SGLT2, agonisti recettoriali di GLP1, inibitori di DPP4 e Pioglitazone con preferenze diverse in base alle esigenze individuali ( le sulfaniluree figurano come opzione in seconda e in terza linea solo nel caso in cui il fattore economico sia il problema preminente ).

AMD/SID 2021

Le recenti raccomandazioni delle due Società scientifiche italiane AMD ( Associazioni Medici Diabetologi ) e SID ( Società Italiana d Diabetologia ) hanno identificato tre categorie di pazienti con diabete di tipo 2: (a) pazienti senza pregressi eventi cardiovascolari, (b) pazienti con pregressi eventi cardiovascolari ma senza scompenso cardiaco e (c) pazienti con pregressi eventi cardiovascolari e scompenso cardiaco.

Per i primi ( pazienti senza pregressi eventi cardiovascolari ) sono raccomandati: come farmaco di prima scelta per la terapia iniziale la Metformina e, di seconda scelta, gli inibitori di SGLT2 e gli agonisti recettoriali di GLP1.

Per la seconda categoria ( pazienti con pregressi eventi cardiovascolari ma senza scompenso cardiaco ), sono raccomandati come farmaci di prima scelta la Metformina, gli inibitori di SGLT2 e gli agonisti recettoriali di GLP1; infine, per i pazienti con scompenso cardiaco solo gli inibitori di SGLT2 sono raccomandati come farmaci di prima scelta, mentre la Metformina e gli agonisti recettoriali di GLP1 sono di seconda scelta. Gli inibitori di DPP4 sono equiparati ad altre classi come farmaci di seconda o terza scelta. ( Xagena2023 )

Fonte: AIFA, 2023

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