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Stretto controllo della pressione sanguigna e progressione dell’insufficienza renale nei bambini

Benchè l’inibizione del sistema renina-angiotensina ritardi la progressione dell’insufficienza renale negli adulti con malattia renale cronica, il valore target di pressione sanguigna per una protezione renale ottimale è ancora controverso.

I Ricercatori dell’ESCAPE Trial Group hanno valutato l’effetto renoprotettivo a lungo termine di un controllo intensificato della pressione sanguigna in bambini che stavano ricevendo una dose alta e prefissata di un inibitore dell’enzima che converte l’angiotensina ( Ace inibitore ).

Dopo un periodo di run-in di 6 mesi, 385 bambini di età compresa tra 3 e 18 anni con malattia renale cronica ( velocità di filtrazione glomerulare da 15 a 80 ml al minuto per 1.73 m(2) di superficie corporea) hanno ricevuto Ramipril ( Triatec ) alla dose di 6 mg per metro quadrato di superficie corporea al giorno.

I pazienti sono stati assegnati in maniera casuale a ricevere il controllo intensificato della pressione sanguigna ( con una pressione arteriosa media target al di sotto del 50esimo percentile ) oppure il controllo convenzionale della pressione ( pressione arteriosa media tra il 50esimo e il 95esimo percentile ), ottenuti con l’aggiunta di terapie antipertensive, senza coinvolgere il sistema renina-angiotensina.

I pazienti sono stati seguiti per 5 anni.

L’endpoint primario era il tempo al declino del 50% nella velocità di filtrazione glomerulare o la progressione a malattia renale allo stadio terminale.
Gli endpoint secondari includevano i cambiamenti nella pressione sanguigna, nella velocità di filtrazione glomerulare e nella secrezione delle proteine urinarie.

Il 29.9% dei pazienti nel gruppo controllo pressorio intensificato ha raggiunto l’endpoint primario, come valutato nell’analisi di Kaplan-Meier, contro il 41.7% nel gruppo controllo convenzionale dei livelli di pressione sanguigna ( hazard ratio, HR=0.65; P=0.02 ).

I due gruppi non hanno mostrato differenze significative per quanto riguarda il tipo e l’incidenza di eventi avversi o i tassi cumulativi di abbandono dello studio ( 28% vs 26.5% ).

La proteinuria è gradualmente risalita durante il trattamento con Ace inibitori dopo un’iniziale diminuzione del 50%, nonostante il persistente buon controllo della pressione sanguigna.

Il raggiungimento degli obiettivi di pressione sanguigna e una diminuzione della proteinuria sono risultati predittori indipendenti di un ritardo nella progressione della malattia renale.

In conclusione, un controllo intensificato della pressione sanguigna, con livelli target di pressione sulle 24 ore nel basso intervallo di normalità, porta beneficio sostanziale nella funzione renale tra i bambini con malattia renale cronica.
La ricomparsa di proteinuria dopo un iniziale controllo farmacologico di successo della pressione sanguigna è comune tra i bambini che sono sottoposti a trattamento a lungo termine con Ace inibitori. ( Xagena2009 )

ESCAPE Trial Group, Wühl E et al, N Engl J Med 2009; 361:1639-1650
Nefro2009 Cardio2009 Pedia2009