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Doppia terapia antipiastrinica versus Alteplase per i pazienti con ictus ischemico acuto lieve non-invalidante: studio ARAMIS

La trombolisi endovenosa è sempre più utilizzata nei pazienti con ictus minore, ma il suo beneficio nei pazienti con ictus minore non-invalidante è sconosciuto.

Si è valutato se la doppia terapia antipiastrinica ( DAPT ) sia non-inferiore alla trombolisi endovenosa nei pazienti con ictus ischemico acuto minore non-invalidante.

Lo studio clinico multicentrico, in aperto, con endpoint in cieco, randomizzato di non-inferiorità ARAMIS ha incluso 760 pazienti con ictus acuto minore non-invalidante ( punteggio NIHSS [ National Institutes of Health Stroke Scale ] inferiore o uguale a 5, con 1 punto o meno sulla scala NIHSS in diversi punteggi chiave di singoli item; intervallo di scala, 0-42 ).

La sperimentazione è stata condotta in 38 ospedali in Cina dal 2018 al 2022.
Il follow-up finale è avvenuto nel luglio 2022.

I pazienti eleggibili sono stati randomizzati entro 4.5 ore dall'insorgenza dei sintomi al gruppo doppia terapia antipiastrinica ( n=393 ), che ha ricevuto 300 mg di Clopidogrel ( Plavix ) il primo giorno seguito da 75 mg al giorno per 12 giorni, 100 mg di Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) il primo giorno seguito da 100 mg al giorno per 12 giorni e trattamento antipiastrinico basato sulle linee guida fino a 90 giorni; o al gruppo Alteplase ( Actilyse ) ( n=367 ), che ha ricevuto Alteplase per via endovenosa ( 0.9 mg/kg; dose massima, 90 mg ) seguito da un trattamento antipiastrinico basato sulle linee guida a partire da 24 ore dopo la somministrazione di Alteplase.

L'endpoint primario era un eccellente esito funzionale, definito come un punteggio modificato della scala Rankin di 0 o 1 a 90 giorni.

La non-inferiorità della doppia terapia antipiastrinica rispetto ad Alteplase è stata definita sulla base di un limite inferiore di intervallo di confidenza ( IC ) unilaterale al 97.5% della differenza di rischio maggiore o uguale a -4.5% ( margine di non-inferiorità ) sulla base di un set di analisi completo, che includeva tutti i pazienti randomizzati partecipanti con almeno una valutazione di efficacia, indipendentemente dal gruppo di trattamento.

Gli endpoint a 90 giorni sono stati valutati in cieco. Un endpoint di sicurezza era l’emorragia intracerebrale sintomatica fino a 90 giorni.

Tra i 760 pazienti randomizzati idonei ( età mediana, 64 anni; 223 donne, 31.0%; punteggio mediano NIHSS, 2 ), 719 hanno completato lo studio ( 94.6% ).

A 90 giorni, il 93.8% dei pazienti ( 346/369 ) nel gruppo doppia terapia antipiastrinica e il 91.4% ( 320/350 ) nel gruppo Alteplase hanno avuto un esito funzionale eccellente ( differenza di rischio, 2.3%; rischio relativo grezzo, 1.38 ).

Il limite inferiore non-aggiustato di intervallo di confidenza al 97.5% a una coda è stato pari a -1.5%, che è maggiore del margine di non-inferiorità di -4.5% ( P per non-inferiorità inferiore a 0.001 ).

L'emorragia intracerebrale sintomatica a 90 giorni si è verificata in 1 su 371 partecipanti ( 0.3% ) nel gruppo doppia terapia antipiastrinica e in 3 su 351 ( 0.9% ) nel gruppo Alteplase.

Tra i pazienti con ictus ischemico acuto minore non-invalidante che si sono presentati entro 4.5 ore dall'esordio dei sintomi, la doppia terapia antipiastrinica si è rivelata non-inferiore ad Alteplase per via endovenosa per quanto riguarda l'eccellente esito funzionale a 90 giorni. ( Xagena2023 )

Chen HS et al, JAMA 2023; 329: 2135-2144

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