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Effetto di Sacubitril / Valsartan versus Valsartan sul volume atriale sinistro nei pazienti con pre-insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata: studio PARABLE

La pre-insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata ( pre-HFpEF ) è comune e non prevede una terapia specifica oltre alla gestione dei fattori di rischio cardiovascolare.

È stata esaminata l'ipotesi che Sacubitril / Valsartan ( Entresto ) versus Valsartan ( Tareg ) riduca l'indice del volume atriale sinistro rilevato mediante risonanza magnetica cardiaca nei pazienti con pre-insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata.

PARABLE ( Personaled Prospective Comparison of ARNI [ inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina ] with ARB [ bloccante del recettore dell'angiotensina ] in Patients With Natriuretic Peptide Elevation ) è stato uno studio clinico prospettico, in doppio cieco, randomizzato, condotto nell'arco di 18 mesi tra il 2015 e il 2021.

Lo studio è stato condotto presso un unico Centro cardiologico ambulatoriale a Dublino, Irlanda.
Dei 1.460 pazienti inseriti nel programma STOP-HF o negli ambulatori cardiologici ambulatoriali, 461 soddisfacevano i criteri iniziali e sono stati contattati per l'inclusione.

Di questi, 323 sono stati sottoposti a screening e sono stati inclusi 250 pazienti asintomatici di età pari o superiore a 40 anni con ipertensione o diabete, elevati livelli di peptide natriuretico di tipo B ( BNP ) superiori a 20 pg/ml o di frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico di tipo B ( NT-proBNP ) superiori a 100 pg/ml, indice del volume atriale sinistro maggiore di 28 ml/m2 e frazione di eiezione conservata maggiore del 50%.

I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con Sacubitril / Valsartan, inibitore del recettore dell'angiotensina / neprilisina, titolato a 200 mg due volte al giorno oppure a Valsartan, inibitore del recettore dell'angiotensina, titolato a 160 mg due volte al giorno.

Gli esiti principali erano indice del volume atriale sinistro massimo e indice del volume telediastolico del ventricolo sinistro, pressione del polso in ambito ambulatoriale, frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico di tipo B ed eventi cardiovascolari avversi.

Tra i 250 partecipanti a questo studio, l'età mediana era di 72.0 anni; 154 partecipanti ( 61.6% ) erano uomini e 96 ( 38.4% ) donne.
La maggior parte ( n=245, 98.0% ) soffriva di ipertensione e 60 avevano diabete mellito di tipo 2 ( 24.0% ).

L'indice di volume atriale sinistro massimo è risultato aumentato nei pazienti assegnati a ricevere la combinazione Sacubitril e Valsartan ( 6.9 ml/m2 ) rispetto a Valsartan ( 0.7 ml/m2; P minore di 0.001 ) nonostante ridotti marcatori di pressione di riempimento in entrambi i gruppi.

Le variazioni della pressione differenziale e del frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico di tipo B sono risultati inferiori nel gruppo Sacubitril / Valsartan ( -4,2 mmHg; P minore di 0.001 ) rispetto al gruppo Valsartan ( -1.2 mm Hg; P minore di 0.001 ).

Eventi avversi cardiovascolari maggiori ( MACE ) si sono verificati in 6 pazienti ( 4.9% ) assegnati a Sacubitril / Valsartan e 17 ( 13.3% ) assegnati a ricevere Valsartan ( hazard ratio aggiustato, aHR=0.38; P aggiustato=0.04 ).

In questo studio condotto su pazienti con pre-insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata, il trattamento con la combinazione Sacubitril e Valsartan è risultato associato a un maggiore aumento dell'indice del volume atriale sinistro e a un miglioramento dei marcatori di rischio cardiovascolare rispetto al solo Valsartan.

È necessario ulteriore lavoro per comprendere l’aumento osservato dei volumi cardiaci e gli effetti a lungo termine di Sacubitril / Valsartan nei pazienti con pre-insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata. ( Xagena2023 )

Ledwidge M et al, JAMA Cardiol 2023; 8: 366-375

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