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Efficacia e sicurezza di shock appropriati e stimolazione antitachicardica nei defibrillatori impiantabili transvenosi e sottocutanei: analisi di tutte le terapie appropriate nello studio PRAETORIAN

Lo studio PRAETORIAN ( A Prospective, Randomized Comparison of Subcutaneous and Transvenous Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy ) ha mostrato la non-inferiorità del defibrillatore cardioverter impiantabile sottocutaneo ( S-ICD ) rispetto al defibrillatore cardioverter impiantabile transvenoso ( TV-ICD ) per quanto riguarda shock e complicazioni inappropriate.

A differenza del defibrillatore TV-ICD, il defibrillatore S-ICD non è in grado di fornire la stimolazione antitachicardica per la tachicardia ventricolare monomorfa.
Una analisi secondaria prespecificata ha valutato la terapia appropriata e se la stimolazione antitachicardica riduca il numero di shock appropriati.

Lo studio PRAETORIAN era uno studio randomizzato internazionale che ha coinvolto pazienti con un'indicazione per la terapia con defibrillatore cardioverter impiantabile ( ICD ).
Sono stati esclusi i pazienti con precedente tachicardia ventricolare inferiore a 170 bpm o tachicardia ventricolare monomorfa ricorrente refrattaria.
In 39 Centri, 849 pazienti sono stati randomizzati a ricevere un defibrillatore S-ICD ( n=426 ) o defibrillatore TV-ICD ( n=423 ) e sono stati seguiti per una mediana di 49.1 mesi.

La programmazione del defibrillatore cardioverter impiantabile era prevista dal protocollo.
Un'appropriata terapia ICD è stata definita come terapia per le aritmie ventricolari.
Le aritmie sono state classificate come episodi discreti ed episodi di tempesta aritmica ( 3 o più episodi entro 24 ore ). Le analisi sono state eseguite nella popolazione intention-to-treat modificata ( mITT ).

Nel gruppo defibrillatore S-ICD, 86 su 426 pazienti hanno ricevuto una terapia appropriata, versus 78 su 423 pazienti nel gruppo defibrillatore TV-ICD, durante un follow-up mediano di 52 mesi ( stima di Kaplan-Meier a 48 mesi 19.4% e 17.5%; P=0.45 ).

Nel gruppo defibrillatore S-ICD, 83 pazienti hanno ricevuto almeno 1 shock, contro 57 pazienti nel gruppo defibrillatore TV-ICD ( stima di Kaplan-Meier a 48 mesi 19.2% e 11.5%; P=0.02 ).
I pazienti nel gruppo defibrillatore S-ICD hanno avuto in totale 254 shock, rispetto a 228 nel gruppo defibrillatore TV-ICD ( P=0.68 ).

L'efficacia del primo shock è stata del 93.8% nel gruppo S-ICD e del 91.6% nel gruppo TV-ICD ( P=0.40 ).
Il primo tentativo di stimolazione antitachicardica ha interrotto con successo il 46% di tutte le tachicardie ventricolari monomorfe, ma ha accelerato l'aritmia nel 9.4% dei casi.

In tutto 10 pazienti con defibrillatore S-ICD hanno avuto 13 tempeste aritmiche elettriche, rispetto a 18 pazienti con defibrillatore TV-ICD con 19 tempeste aritmiche elettriche.
I pazienti con una terapia appropriata hanno avuto un rischio relativo quasi 2 volte maggiore di tempeste aritmiche elettriche nel gruppo TV-ICD rispetto al gruppo S-ICD ( P=0.05 ).

In questo studio, non è stata osservata alcuna differenza nell'efficacia dello shock erogato dal defibrillatore S-ICD rispetto al defibrillatore TV-ICD.
Sebbene i pazienti nel gruppo S-ICD avessero maggiori probabilità di ricevere uno shock da defibrillatore cardioverter impiantabile, il numero totale di shock appropriati non è stato diverso tra i due gruppi. ( Xagena2022 )

Knops RE et al, Circulation 2022; 145: 321-329

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