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Esiti di pazienti con tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica trattati con beta-bloccanti

I pazienti con tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica ( CPVT ) possono manifestare eventi aritmici pericolosi per la vita ( LTAE ) nonostante il trattamento con beta-bloccanti.
A complicare ulteriormente la gestione, il ruolo del defibrillatore cardioverter impiantabile ( ICD ) nella tachicardia CPVT è dibattuto.

Sono stati studiati gli esiti a lungo termine dei pazienti con tachicardia CPVT RYR2 trattati solo con beta-bloccanti e il rapporto costo/beneficio del defibrillatore ICD in uno studio di coorte prospettico condotto tra il 1988 e il 2020 con un follow-up medio di 9.4 anni che ha incluso pazienti che sono stati indirizzati alle cliniche di cardiologia molecolare dell'ospedale ICS Maugeri di Pavia.

I partecipanti includevano pazienti consecutivi con tachicardia CPVT che erano portatori di una variante RYR2 patogena o probabilmente patogena con follow-up clinico a lungo termine.
I pazienti erano stati esposti a trattamento solo con beta-bloccanti selettivi e non-selettivi e impianto di defibrillatore ICD quando indicato.

L'esito principale è stato il verificarsi del primo evento aritmico pericoloso per la vita durante l'assunzione di un beta-bloccante.
L'evento aritmico pericoloso per la vita è stato definito come un composto di 3 endpoint: morte cardiaca improvvisa, arresto cardiaco abortito e tachicardia ventricolare emodinamicamente non-tollerata.

La coorte ha compreso 216 pazienti con tachicardia CPVT RYR2 ( 121 su 216 femmine, 55%, età mediana 14 anni ).

Durante un follow-up medio di 9.4 anni con assunzione solo di beta-bloccanti, 28 su 216 pazienti ( 13% ) hanno manifestato un evento aritmico pericoloso per la vita ( tasso annuale, 1.9% ).

Nell'analisi multivariata, un evento aritmico pericoloso per la vita ( hazard ratio, HR=3.3; P=0.02 ) o sincope prima della diagnosi ( HR=4.5; P=0.001 ) ed essere portatori di una variante del dominio C-terminale ( HR=18.1; P  minore di 0.001 ) sono stati associati a un aumentato rischio di evento aritmico pericoloso per la vita solo durante la terapia con beta-bloccanti.

Il rischio di evento aritmico pericoloso per la vita tra coloro che assumevano beta-bloccanti selettivi rispetto al Nadololo è risultato aumentato di 6 volte ( HR=5.8; P=0.001 ).
Al contrario, non era presente alcuna differenza significativa tra Propranololo e Nadololo ( HR=1.8; P=0.44 ).

Un defibrillatore ICD è stato impiantato in 79 dei 216 pazienti ( 37% ) che sono stati seguiti per una media di 8.6 anni.
Al verificarsi di un evento aritmico pericoloso per la vita, i portatori di defibrillatore ICD hanno avuto maggiore probabilità di sopravvivere ( 18 su 18, 100% ) rispetto ai non-portatori di defibrillatori ICD ( 6 su 10, 60%; P=0.01 ).

In questo studio di coorte, i beta-bloccanti selettivi sono stati associati a un rischio più elevato di evento aritmico pericoloso per la vita rispetto al Nadololo.
Indipendentemente dal trattamento, l'evento aritmico pericoloso per la vita e la sincope prima della diagnosi e le varianti del dominio C-terminale hanno identificato i pazienti a più alto rischio di fallimento dei beta-bloccanti, e il defibrillatore ICD è stato associato a una ridotta mortalità nei pazienti ad alto rischio con tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica. ( Xagena2022 )

Mazzanti A et al, JAMA Cardiol 2022; 7: 504-512

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