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Imiquimod topico versus chirurgia per neoplasia intraepiteliale vulvare

La gestione ottimale delle lesioni intraepiteliali squamose vulvari di alto grado ( vHSIL ) è impegnativa. La chirurgia è il trattamento standard, ma nella metà dei pazienti si osservano recidive.
Il trattamento medico con Imiquimod è un'alternativa efficace, ma le due modalità non sono state confrontate in uno studio randomizzato.

Sono state confrontate l'efficacia clinica, la risposta istologica, la clearance del papillomavirus umano ( HPV ), l'accettazione e la morbilità psicosessuale del trattamento primario con Imiquimod rispetto al trattamento chirurgico nelle donne con vHSIL.

È stato condotto uno studio clinico multicentrico, randomizzato, di fase 3, di non-inferiorità condotto dal gruppo di oncologia ginecologica austriaca in sei ospedali in Austria.
Sono state reclutate pazienti di sesso femminile di età compresa tra 18 e 90 anni con vHSIL istologicamente confermato con lesioni unifocali o multifocali visibili.

I principali criteri di esclusione erano il sospetto clinico di invasione, una storia di cancro vulvare o grave dermatosi infiammatoria della vulva e qualsiasi trattamento attivo per vHSIL nei 3 mesi precedenti. Sono state escluse le donne con immunodeficienza nota, in gravidanza o in allattamento.

Le pazienti sono state assegnate in modo casuale a Imiquimod o chirurgia e stratificate per malattia unifocale o multifocale.
Il trattamento con Imiquimod è stato autosomministrato in uno schema di dosaggio in graduale aumento fino a tre volte alla settimana per un periodo di 4-6 mesi.

La chirurgia consisteva nell'escissione o nell'ablazione. I pazienti sono stati valutati con vulvoscopia, biopsia vulvare, test HPV ed esiti riportati dai pazienti al basale e dopo 6 mesi e 12 mesi.

L'endpoint primario era la risposta clinica completa ( CCR ) 6 mesi dopo il trattamento locale con Imiquimod o un intervento chirurgico.
L'analisi primaria è stata per protocollo con un margine di non-inferiorità del 20%.

In tutto 110 pazienti con vHSIL ( 78% con vHSIL unifocale e 22% con vHSIL multifocale ) sono state assegnate in modo casuale tra il 2013 e il 2020.
La risposta clinica al trattamento è stata valutata in 107 pazienti ( 54 nel gruppo Imiquimod e 53 nel gruppo chirurgico ) e 98 pazienti ( 46 nel gruppo Imiquimod e 52 nel gruppo chirurgico ) hanno completato lo studio per protocollo.

Complessivamente 37 delle 46 pazienti ( 80% ) che hanno usato Imiquimod hanno avuto una risposta clinica completa, rispetto a 41 su 52 pazienti ( 79% ) dopo un intervento chirurgico, mostrando la non-inferiorità del nuovo trattamento ( differenza in proporzione -0.016; P=0.0056 ).

La malattia invasiva è stata riscontrata in 5 pazienti sottoposte a chirurgia primaria o secondaria, ma non nei pazienti trattate con Imiquimod per protocollo.
Non sono emerse differenze significative nella clearance del virus HPV, negli eventi avversi e nella soddisfazione del trattamento tra i gruppi di studio.

Imiquimod è un'alternativa sicura, efficace e ben accettata alla chirurgia per le donne con vHSIL e può essere considerato un trattamento di prima linea. ( Xagena2022 )

Trutnovsky G et al, Lancet 2022; 399: 1790-1798

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