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Inibizione del sistema renina-angiotensina nella malattia renale cronica avanzata

Gli inibitori del sistema renina-angiotensina ( RAS ), compresi gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina ( ACE ) e i bloccanti del recettore dell'angiotensina ( ARB ), rallentano la progressione della malattia renale cronica lieve o moderata.
Tuttavia, i risultati di alcuni studi hanno suggerito che l'interruzione degli inibitori RAS nei pazienti con malattia renale cronica avanzata può aumentare la velocità di filtrazione glomerulare stimata ( eGFR ) o rallentarne il declino.

In uno studio multicentrico in aperto, sono stati assegnati in modo casuale pazienti con malattia renale cronica avanzata e progressiva ( eGFR inferiore a 30 ml al minuto per 1.73 m2 di superficie corporea ) a interrompere o continuare la terapia con inibitori RAS.

L'esito primario era l'eGFR a 3 anni; sono stati esclusi i valori di eGFR ottenuti dopo l'inizio della terapia sostitutiva renale.
Gli esiti secondari hanno incluso lo sviluppo della malattia renale allo stadio terminale ( ESKD ); un composito di una diminuzione di oltre il 50% nell'eGFR o l'inizio della terapia sostitutiva renale, inclusa malattia renale allo stadio terminale; ricovero; pressione sanguigna; capacità di esercizio; e qualità di vita.
Sono stati definiti i sottogruppi predefiniti in base a età, eGFR, tipo di diabete, pressione arteriosa media e proteinuria.

A 3 anni, tra i 411 pazienti che sono stati arruolati, la media dei minimi quadrati di eGFR era di 12.6 ml al minuto per 1.73 m2 nel gruppo di sospensione e di 13.3 ml al minuto per 1.73 m2 nel gruppo di continuazione ( differenza, -0.7; P=0.42 ), con un valore negativo che favorisce l’esito nel gruppo di continuazione.

Non è stata osservata alcuna eterogeneità negli esiti secondo i sottogruppi prespecificati.

La malattia renale allo stadio terminale o l'inizio della terapia sostitutiva renale si sono verificati in 128 pazienti ( 62% ) nel gruppo sospensione e in 115 pazienti ( 56% ) nel gruppo continuazione ( hazard ratio, HR=1.28 ).

Gli eventi avversi sono stati simili nel gruppo sospensione e nel gruppo continuazione rispetto agli eventi cardiovascolari ( 108 vs 88 ) e ai decessi ( 20 vs 22 ).

Tra i pazienti con malattia renale cronica avanzata e progressiva, l'interruzione degli inibitori RAS non è stata associata a una differenza significativa tra i gruppi nel tasso di riduzione a lungo termine della velocità di filtrazione glomerulare stimata. ( Xagena2022 )

Bhandari S et al, N Engl J Med 2022; 387: 2021-2032

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