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STREAM-2: Tenecteplase a mezza dose o intervento coronarico percutaneo primario nei pazienti anziani con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST

Le linee guida per l'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST ( STEMI ) raccomandano un trattamento farmaco-invasivo se l'intervento coronarico percutaneo ( PCI ) primario tempestivo non è disponibile.

Il Tenecteplase a dose piena è associato a un aumento del rischio di emorragia intracranica nei pazienti anziani.
Non è noto se il trattamento farmaco-invasivo con mezza dose di Tenecteplase sia efficace e sicuro nei pazienti anziani con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST ( infarto STEMI ).

STREAM-2 ( Strategic Reperfusion in Elderly Patients Early After Myocardial Infarction ) è uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato.
I pazienti di età maggiore o uguale a 60 anni con sopraslivellamento del tratto ST maggiore o uguale a 2 mm in 2 derivazioni contigue, che non erano in grado di sottoporsi a intervento coronarico percutaneo primario entro 1 ora, sono stati assegnati in modo casuale a mezza dose di Tenecteplase ( Metalyse ) seguita da angiografia coronarica e intervento coronarico percutaneo, se indicato, da 6 a 24 ore dopo la randomizzazione o intervento coronarico percutaneo primario.

Gli endpoint di efficacia di primario interesse erano la risoluzione del tratto ST e il composito a 30 giorni di morte, shock, insufficienza cardiaca o reinfarto.
Le valutazioni di sicurezza includevano ictus ed emorragia non-intracranica.

I pazienti sono stati assegnati al trattamento farmaco-invasivo ( n=401 ) o all’intervento coronarico percutaneo primario ( n=203 ).
I tempi mediani dalla randomizzazione a Tenecteplase o all'inserimento della guaina sono stati rispettivamente di 10 e 81 minuti.

Dopo l'ultima angiografia, l'85.2% dei pazienti sottoposti a trattamento farmaco-invasivo e il 78.4% dei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario hanno avuto una risoluzione superiore o uguale al 50% del sopraslivellamento del tratto ST; le loro somme mediane residue delle deviazioni ST sono state rispettivamente di 4.5 versus 5.5 mm.

Il flusso di trombolisi nell'infarto miocardico di grado 3 all'ultima angiografia è stato pari circa all'87% in entrambi i gruppi.

L'endpoint clinico composito si è verificato nel 12.8% ( 51/400 ) dei pazienti sottoposti a trattamento farmaco-invasivo e nel 13.3% ( 27/203 ) dei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario ( rischio relativo, 0.96 ).

Nel braccio farmaco-invasivo si sono verificate 6 emorragie intracraniche ( 1.5% ): 3 erano violazioni del protocollo ( eccesso di anticoagulazione in 2 e ipertensione non-controllata in 1 ). Non si è verificato alcun sanguinamento intracranico nel braccio di intervento coronarico percutaneo primario.
L'incidenza di sanguinamenti maggiori non-intracranici è stata bassa in entrambi i gruppi ( inferiore a 1.5% ).

Il dimezzamento della dose di Tenecteplase in una strategia farmaco-invasiva in questa popolazione anziana con infarto miocardico STEMI e a presentazione precoce è stato associato a cambiamenti elettrocardiografici almeno paragonabili a quelli dopo intervento coronarico percutaneo primario.

In entrambi i gruppi di trattamento è stata verificata efficacia clinica e gli endpoint angiografici simili.

Il rischio di emorragia intracranica è risultato più elevato con Tenecteplase a mezza dose rispetto all’intervento coronarico percutaneo primario.

Se un intervento coronarico percutaneo tempestivo non fosse disponibile, questa strategia farmaco-invasiva rappresenta un'alternativa ragionevole, a condizione che si osservino controindicazioni alla fibrinolisi e si eviti un eccesso di anticoagulazione. ( Xagena2023 )

Van de Werf F et al, Circulation 2023; 148: 753-764

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