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Terapia anti-TNF a breve termine con chiusura chirurgica rispetto alla terapia anti-TNF nel trattamento delle fistole perianali nella malattia di Crohn: studio PISA-II

Le linee guida sulle fistole perianali nella malattia di Crohn raccomandano il trattamento anti-TNF ( fattore di necrosi tumorale ) e hanno suggerito di considerare la chiusura chirurgica per i pazienti con malattia suscettibile di intervento chirurgico.

Tuttavia, gli esiti a lungo termine che seguono queste due strategie non sono stati confrontati direttamente.
È stata, pertanto, valutata la guarigione radiologica nei pazienti che hanno ricevuto un trattamento anti-TNF a breve termine e la chiusura chirurgica rispetto a quelli che hanno ricevuto il solo trattamento anti-TNF.

Lo studio PISA-II era uno studio multicentrico sulle preferenze dei pazienti condotto in nove ospedali nei Paesi Bassi e un ospedale in Italia.
I pazienti adulti con malattia di Crohn e una fistola perianale con alta attività e con un'unica apertura interna erano idonei per l'inclusione.

Dopo la consulenza, i pazienti senza preferenza terapeutica sono stati assegnati in modo casuale a terapia anti-TNF di 4 mesi e chiusura chirurgica o terapia anti-TNF per 1 anno, dopo inserimento del dispositivo di drenaggio ( seton ).
I pazienti con una preferenza di trattamento hanno ricevuto la terapia preferita.

L'esito primario era la guarigione radiologica valutata mediante risonanza magnetica a 18 mesi, definita come un tratto fibrotico completo o un punteggio MAGNIFI-CD ( Magnetic Resonance Index for Fistula Imaging in Crohn's Disease ) pari a 0, valutato secondo il principio dell'intention-to-treat ( ITT ).

Gli esiti secondari includevano la chiusura clinica, il numero di pazienti sottoposti a reintervento chirurgico e il numero di reinterventi, recidive e l'impatto sulla qualità di vita misurato dall'indice PDAI ( Perianal Disease Activity Index ).

Le analisi sono state eseguite sulla base dell'intention-to-treat ed è stata eseguita un'analisi per la guarigione radiologica e la chiusura clinica.

Tra il 2013 e il 2019, 94 pazienti sono stati arruolati nello studio, di cui 32 ( 34% ) sono stati assegnati in modo casuale e 62 ( 66% ) hanno scelto un trattamento specifico.
38 pazienti ( 40% ) sono stati assegnati al gruppo di chiusura chirurgica e 56 pazienti ( 60% ) al gruppo anti-TNF.

A 18 mesi, la guarigione radiologica è risultata significativamente più comune nel gruppo di chiusura chirurgica ( 12 pazienti, 32% ) rispetto al gruppo anti-TNF ( 5 pazienti, 9%; P=0.005 ).

Per contro, la chiusura clinica non è stata significativamente diversa tra i due gruppi di trattamento ( 26 pazienti, 68%, nel gruppo con chiusura chirurgica vs 29 pazienti, 52%, nel gruppo anti-TNF; P=0.076 ).

Significativamente meno pazienti hanno richiesto un reintervento nel gruppo di chiusura chirurgica rispetto al gruppo di terapia anti-TNF ( 5 pazienti, 13%, nel gruppo di chiusura chirurgica, mediana di 1 reintervento vs 24 pazienti, 43%, nel gruppo anti-TNF, mediana di 2 reinterventi; P=0.005 ).

Tra i pazienti che hanno raggiunto la chiusura clinica durante il follow-up, 4 su 29 ( 14% ) nel gruppo di chiusura chirurgica e 5 su 31 ( 16% ) nel gruppo di terapia anti-TNF hanno avuto una recidiva, che si è verificata solo in pazienti senza guarigione radiologica.
L'indice PDAI era significativamente più basso nel gruppo di chiusura chirurgica rispetto al gruppo anti-TNF dopo 18 mesi ( P=0.031 ).

Gli eventi avversi e gli eventi avversi gravi sono risultati simili in entrambi i gruppi di trattamento e hanno comportato principalmente reinterventi.
10 pazienti ( 11% ) hanno presentato effetti collaterali associati al trattamento anti-TNF.
Si sono verificati due eventi avversi gravi non-correlati al trattamento in studio ( appendicite e infarto del miocardio ).
Un paziente è morto per un carcinoma della base della lingua, non-correlato al trattamento in studio.

Il trattamento anti-TNF a breve termine combinato con la chiusura chirurgica ha indotto la guarigione a lungo termine alla risonanza magnetica più frequentemente rispetto alla terapia anti-TNF nei pazienti con fistole perianali di Crohn.
Questi dati suggeriscono che i pazienti con fistola perianale di Crohn suscettibili di chiusura chirurgica dovrebbero essere consigliati a scegliere questo approccio terapeutico. ( Xagena2022 )

Meima-van Praag EM et al, Lancet Gastroenterology & Hepatology 2022; 7: 617-626

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