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Terapia precoce per il controllo del ritmo per la fibrillazione atriale nei pazienti con anamnesi di ictus: un'analisi per sottogruppi dello studio EAST-AFNET 4

I pazienti con fibrillazione atriale e una storia di ictus sono ad alto rischio di ictus ricorrente e complicanze cardiovascolari.
Nello studio EAST-AFNET 4 è stato dimostrato che una strategia sistematica di controllo precoce del ritmo era associata a un minor rischio di esiti cardiovascolari rispetto alle cure abituali nei pazienti con fibrillazione atriale diagnosticata negli ultimi 12 mesi.

In questa analisi di sottogruppi pre-specificata si è valutato se una strategia di controllo precoce del ritmo fosse sicura e possa prevenire esiti cardiovascolari avversi rispetto alle cure abituali in tali pazienti.

EAST-AFNET 4 era uno studio randomizzato, in aperto, con valutazione degli esiti in cieco, condotto presso 135 ospedali e ambulatori di assistenza secondaria in 11 Paesi europei.
Gli adulti con fibrillazione atriale precoce ( cioè, diagnosticata 12 mesi o meno prima dell'arruolamento ) sono stati assegnati in modo casuale al controllo del ritmo precoce o alle cure abituali, con stratificazione in base al sito.

Il primo esito primario era il tempo alla prima occorrenza del composito di morte cardiovascolare, ictus ischemico o emorragico o ricovero ospedaliero con peggioramento dell'insufficienza cardiaca o della sindrome coronarica acuta.
Il secondo esito primario era il numero di notti trascorse in ospedale in 1 anno.
L'esito primario di sicurezza era il composito di morte, ictus, o gravi eventi avversi correlati alla terapia per il controllo del ritmo.

Sono stati presentati i risultati di questi esiti nei pazienti con una storia di ictus. Le analisi sono state condotte nella popolazione intent-to-treat.

Tra il 2011 e il 2016, 2.789 pazienti sono stati assegnati in modo casuale nello studio EAST-AFNET 4 al controllo precoce del ritmo ( n=1.395 ) o alle cure abituali ( n=1.394 ). Di questi pazienti, 5 non avevano informazioni sulla storia dell'ictus e sono stati esclusi da questa analisi di sottogruppo.

In tutto 217 pazienti ( 8% ) avevano una storia di ictus, di cui 110 sono stati assegnati al controllo precoce del ritmo e 107 alle cure abituali.
L'età media dei partecipanti con una storia di ictus era di 72.0 anni. 95 partecipanti ( 44% ) erano donne e 122 ( 56% ) erano uomini.

Durante un follow-up mediano di 4.7 anni per i pazienti con anamnesi di ictus, un primo evento di esito primario si è verificato in 18 su 110 pazienti ( 16% ) nel gruppo controllo del ritmo precoce ( 3.7 per 100 anni-persona ) e in 33 su 107 ( 31% ) nel gruppo di cure abituali ( 7.4 per 100 anni-persona; hazard ratio HR 0.52 ).

Il numero medio di notti trascorse in ospedale per anno è stato di 5.1 per i pazienti con anamnesi di ictus assegnati al controllo precoce del ritmo e di 6.6 per quelli assegnati alle cure abituali ( incidence rate ratio, IRR 0.87 ).

Tra i pazienti con una storia di ictus, gli eventi primari di sicurezza si sono verificati in 17 pazienti ( 15% ) nel gruppo di controllo precoce del ritmo rispetto a 30 ( 28% ) nel gruppo di cure abituali.

In questa analisi di sottogruppo prespecificata nei pazienti con fibrillazione atriale di recente diagnosi e una storia di ictus, gli effetti del controllo precoce del ritmo sono stati coerenti con i risultati dell'analisi primaria.
Poiché le prove di questa analisi per sottogruppi sono considerate di supporto ed esplorative, sono necessarie ulteriori ricerche per confermare la sicurezza e l'efficacia di questo approccio nei pazienti con una storia di ictus. ( Xagena2023 )

Jensen M et al, Lancet Neurology 2023; 22: 45-54

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