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Trapianto di midollo osseo aploidentico nei pazienti con grave anemia aplastica recidivante o refrattaria

L'anemia aplastica grave recidivata è una malattia da insufficienza midollare con elevata morbilità e mortalità.
Viene spesso trattata con trapianto di midollo osseo in occasione di una recidiva dopo terapia immunosoppressiva, ma le minoranze sottorappresentate spesso non riescono a trovare un donatore adeguatamente abbinato.

Si è cercato di comprendere la sopravvivenza globale a 1 anno nei pazienti con grave anemia aplastica recidivante o refrattaria dopo trapianto di midollo osseo aploidentico.

Sono stati riportati gli esiti di BMT CTN 1502, uno studio clinico di fase 2 a braccio singolo condotto presso Centri accademici di trapianto di midollo osseo negli Stati Uniti.

I pazienti inclusi erano bambini e adulti ( 75 anni o più giovani ) con grave anemia aplastica refrattaria ( soddisfacimento dei criteri di malattia da anemia aplastica grave almeno 3 mesi dopo la terapia immunosoppressiva iniziale ) o recidiva ( miglioramento iniziale delle citopenie dopo la terapia immunosoppressiva di prima linea, poi successivo ritorno al soddisfacimento dei criteri di malattia da anemia aplastica grave ), performance status adeguato ( punteggio ECOG 0 o 1, punteggio di Karnofsky o Lansky maggiore o uguale al 60% ) e presenza di un donatore aploidentico imparentato idoneo.

Il regime prevedeva un condizionamento a intensità ridotta ( globulina antitimocitaria di coniglio [ Thymoglobuline ] 4.5 mg/kg in totale, Ciclofosfamide 14.5 mg/kg al giorno per 2 giorni, Fludarabina 30 mg/m2 al giorno per 5 giorni, irradiazione corporea totale 200 cGy in una singola frazione ), donatori HLA-aploidentici imparentati e profilassi della malattia del trapianto contro l'ospite ( GVHD ) post-trapianto a base di Ciclofosfamide.

Inoltre, per la profilassi della GVHD, il Micofenolato mofetile è stato somministrato per via orale alla dose di 15 mg/kg tre volte al giorno fino a 1 g tre volte al giorno ( dose massima 3.000 mg al giorno ) dal giorno 5 al giorno 35 ed è stato somministrato Tacrolimus per via orale o endovenosa dal giorno 5 al giorno 180 secondo gli standard istituzionali per mantenere una concentrazione sierica di 10-15 ng/ml.

L'endpoint primario era la sopravvivenza globale ( OS ) a 1 anno dal trapianto di midollo osseo. Tutti i pazienti trattati per protocollo sono stati analizzati.

Tra il 2017 e il 2020, 32 pazienti con grave anemia aplastica recidivante o refrattaria sono stati arruolati da 14 Centri e 31 sono stati sottoposti a trapianto di midollo osseo.
L'età mediana era di 24.9 anni e il follow-up mediano è stato di 24.3 mesi.

Dei 31 pazienti che hanno ricevuto un trapianto, 19 ( 61% ) erano maschi e 12 ( 39% ) femmine.
13 pazienti ( 42% ) sono stati segnalati come non-bianchi e 19 ( 61% ) provenivano da gruppi etnici sottorappresentati; c'erano 4 pazienti asiatici ( 13% ), 7 neri ( 23% ), 1 hawaiano /isolano del Pacifico ( 3% ) e 1 ( 3% ) appartenente a più di una etnia, con 7 pazienti ( 23% ) dichiarati di etnia ispanica.

In tutto 24 dei 31 pazienti ( 77% ) erano vivi con attecchimento del trapianto a 1 anno, e 1 paziente ( 3% ) era vivo con guarigione autologa.
La sopravvivenza globale a 1 anno è stata dell'81%.

Gli eventi avversi di grado 3-5 più comuni, osservati in 7 o più pazienti, hanno incluso 7 pazienti ( 23% ) con alterazioni dei test epatici, 15 pazienti ( 48% ) con alterazioni cardiovascolari ( tra cui tachicardia sinusale, insufficienza cardiaca, pericardite ), 10 pazienti ( 32% ) con problemi gastrointestinali, 7 pazienti ( 23% ) con disturbi nutrizionali e 8 pazienti ( 26% ) con disturbi respiratori.

Dopo il trapianto sono stati segnalati 6 decessi ( 19% ), dovuti a malattia e trapianto di midollo osseo non-riuscito.

Il trapianto di midollo osseo aploidentico utilizzando questo approccio si è tradotta in un'eccellente sopravvivenza globale con malattia GVHD minima nei pazienti che non hanno risposto alla terapia immunosoppressiva e può espandere l'accesso al trapianto di midollo osseo a tutte le popolazioni.

Nella pratica clinica, questo potrebbe ora essere considerato un approccio standard per il trattamento di salvataggio dell'anemia aplastica grave.
L'attenzione all'ottenimento di dosi cellulari elevate [ superiori a 2.5 x 10(8) cellule del midollo nucleate per kg di peso corporeo ideale del ricevente ] dalla raccolta del midollo osseo è fondamentale per il successo di questo approccio. ( Xagena2022 )

DeZern AE et al, Lancet Haematology 2022; 9: 660-669

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