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Trattamento antiaggregante rispetto a trattamento anticoagulante per dissezione della arteria cervicale

La dissezione della carotide extracranica e dell'arteria vertebrale è una causa importante di ictus, soprattutto nei giovani.
In alcuni studi osservazionali è stata associata a un alto rischio di recidiva.
Sia i farmaci antipiastrinici che i farmaci anticoagulanti sono usati per ridurre il rischio di ictus, ma non è noto se una strategia di trattamento sia più efficace rispetto all'altra.
È stata confrontata la loro efficacia nello studio Cervical Artery Dissection in Stroke Study ( CADISS ), al fine di stabilire anche il reale rischio di ictus ricorrente.

Lo studio randomizzato è stato condotto in ospedali con servizi specializzati per l’ictus o neurologici ( 39 nel Regno Unito e 7 in Australia ).
Sono stati inclusi pazienti con dissezione della carotide extracranica e della arteria vertebrale con comparsa dei sintomi negli ultimi 7 giorni.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere farmaci antiaggreganti piastrinici o farmaci anticoagulanti ( trattamento specifico deciso dal medico locale ) per 3 mesi.
I pazienti e i medici erano a conoscenza del gruppo di allocazione, ma non i ricercatori che hanno valutato gli endpoint.

L'endpoint primario era l’ictus ipsilaterale o la morte nella popolazione intention-to-treat.

Sono stati arruolati 250 partecipanti ( 118 carotidei, 132 vertebrali ).
Il tempo medio di randomizzazione è stato di 3.65 giorni.

I principali sintomi alla presentazione erano ictus o attacco ischemico transitorio ( n=224 ) e sintomi locali ( mal di testa, dolore al collo, o sindrome di Horner; n=26 ).

126 partecipanti sono stati assegnati al trattamento antiaggregante contro 124 al trattamento anticoagulante.

Nel complesso, 4 pazienti su 250 ( 2% ) hanno presentato recidiva di ictus ( tutti ipsilaterali ).

Ictus o morte si sono verificati in 3 pazienti su 126 ( 2% ) rispetto a 1 su 124 ( 1% ) ( odds ratio, OR=0.335, P=0.63 ).
Non ci sono stati decessi, ma c’è stato un episodio di sanguinamento maggiore ( emorragia sub aracnoidea ) nel gruppo anticoagulante.

La revisione dell’imaging diagnostico non è riuscita a confermare la dissezione in 52 pazienti.

L’analisi per-protocollo pre-pianificata che ha escluso questi pazienti ha mostrato la presenza di ictus o morte in 3 pazienti su 101 ( 3% ) nel gruppo con antipiastrinici contro 1 paziente su 96 ( 1% ) nel gruppo con anticoagulanti di ( OR=0.346, P=0.66 ).

Non è stata trovata alcuna differenza in termini di efficacia tra farmaci antiaggreganti e anticoagulanti nel prevenire ictus e morte nei pazienti con dissezione carotidea e dell'arteria vertebrale sintomatica ma l’ictus è risultato raro in entrambi i gruppi, e molto più raro rispetto a quanto riportato in alcuni studi osservazionali.

La diagnosi di dissezione non è stata confermata dopo la revisione in molti casi, il che suggerisce che i criteri radiografici non sono sempre correttamente applicati nella pratica clinica di routine. ( Xagena2015 )

The CADISS trial investigators, Lancet 2015;14:361-367

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