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Linee guida AIOM 2021 - Durata prolungata della profilassi della trombosi postoperatoria nei pazienti con cancro

La durata standard della profilassi perioperatoria, a parte alcune eccezioni ( come ad esempio la chirurgia ortopedica ) è di circa una settimana dopo l’intervento o, in genere, fino alla dimissione. Nei pazienti sottoposti a chirurgia oncologica maggiore, l’incidenza di trombosi venosa profonda ( TVP ) post-operatoria confermata con flebografia viene molto ridotta estendendo la profilassi dopo la dimissione ospedaliera.

Lo studio ENOXACAN II ( Bergqvist D et al, N Engl J Med 2002 ) ha paragonato l’efficacia della profilassi con Rnoxaparina 4000 UI/die somministrata per 1 settimana verso la stessa dose per 4 settimane dopo l’intervento, in pazienti sottoposti a chirurgia oncologica addominale e pelvica in elezione.
Lo studio prevedeva un trattamento in aperto per i primi 6-10 giorni seguito da un trattamento in doppio cieco con Enoxaparina o placebo per un totale di 25-31 giorni.
Dei 613 pazienti che sono stati reclutati, 609 hanno ricevuto una profilassi in aperto con Enoxaparina nei primi 6-10 giorni. Di questi, 501 sono stati quindi assegnati a proseguire la profilassi con Enoxaparina ( n=253 ) o a ricevere placebo ( n=248 ).
La durata media della fase in doppio cieco è stata di 19,5 giorni nel gruppo placebo e 19,3 giorni nel gruppo Enoxaparina.
Lo studio ha dimostrato che la profilassi con Enoxaparina per 4 settimane è più efficace nel ridurre il tromboembolismo venoso ( TEV ) postoperatorio rispetto alla somministrazione per una sola settimana ( 4.8% vs 12%, riduzione del rischio relativo [ RRR ] 60%; 95% IC 10-82% ); il vantaggio si è mantenuto nei tre mesi successivi all’intervento.

Questi dati sono stati confermati dallo studio FAME che ha utilizzato Dalteparina ( Rasmussen MS et al, J Thromb Haemost 2006 ), e hanno confermato i dati di uno studio prospettico precedentemente pubblicato, in cui i pazienti con cancro rappresentavano il 68.7% della casistica totale ( Lausen I et al, Eur J Surg 1998 ).

Nello studio CAMBESURE ( Kakkar VV et al, J Thromb Haemost 2010 ) sono stati arruolati 625 pazienti che dopo aver ricevuto Bemiparina 3500 UI/die per 8 giorni, sono stati randomizzati a ricevere Bemiparina oppure placebo per altri 20 giorni. È stata quindi eseguita la venografia al ventesimo giorno.
La profilassi prolungata non ha ridotto in modo significativo l’incidenza dell’endpoint primario di efficacia ( trombosi venosa profonda sintomatica o asintomatica, embolia polmonare non-fatale e morte per qualsiasi causa ) rispetto alla profilassi per 8 giorni ( RRR 24.4%, IC 95% 23.7-53.8 ). Tuttavia, l’incidenza di episodi tromboembolici maggiori ( trombosi venosa profonda prossimale, trombosi polmonare non-fatale o morti correlate al tromboembolismo venoso ) era statisticamente minore nei pazienti randomizzati a ricevere profilassi prolungata rispetto alla profilassi breve sia durante il periodo di trattamento in doppio cieco che durante il follow-up ( 4.6% vs 1.2% nel gruppo trattato, rispettivamente, con placebo e Bemiparina, RRR 73.6%, IC 95% 6.6-92.5% ). Non vi era differenza nel sanguinamento maggiore e minore.

In una metanalisi degli studi pubblicati ( Bottaro FJ et al, Throm Haemost 2008 ), è stato dimostrato come una profilassi per 4-5 settimane sia in grado di ridurre l’incidenza di trombosi venosa profonda del 53% ( dal 12.6% al 5.9% ) e l’incidenza di trombosi venosa profonda prossimale del 75% ( dal 4.9% all’1.2% ) rispetto a una profilassi somministrata per 1 settimana, con un rischio emorragico sovrapponibile.

Un altro studio randomizzato ( Vedovati MC et al, Ann Surg 2014 ) ha confrontato 1 settimana versus 4 settimane di profilassi dopo chirurgia laparoscopica per cancro del colon-retto. Complessivamente sono stati randomizzati 225 pazienti.
Un episodio di tromboembolismo venoso si è verificato in 11 su 113 pazienti randomizzati alla tromboprofilassi per 1 settimana ( 9,7% ) e in nessuno dei 112 pazienti randomizzati a profilassi estesa ( P = 0,001 ).
L'incidenza di tromboembolismo venoso a 3 mesi è stata rispettivamente del 9,7% e dello 0,9%.
Il tasso di sanguinamento era simile nei due gruppi di trattamento.
La profilassi estesa ha ridotto pèrtanto l’incidenza del tromboembolismo venoso sia alla fine del trattamento che dopo 3 mesi, sebbene in quasi la totalità dei pazienti, le complicanze tromboemboliche erano costituite da trombosi venosa profonda distale asintomatica.

Sulla base dei dati disponibili, la profilassi prolungata rappresenta lo standard in questo tipo di chirurgia. Studi ulteriori dovranno stabilire se questo sia il regime ottimale di profilassi anche dopo interventi effettuati con tecniche mini-invasive ( laparoscopia ) e se gli anticoagulanti orali ad azione diretta ( DOAC ) potranno sostituire l’Eparina nella profilassi estesa.

Limiti: Gli studi che hanno dimostrato un beneficio clinico della profilassi antitrombotica prolungata non-presentano limiti di rilievo. I dati sulle tecniche mininvasive ( laparoscopia ) sono limitati a un solo studio e non vi sono attualmente evidenze sull’uso della profilassi prolungata con gli anticoagulanti orali ad azione diretta.

Bilancio beneficio / danno: La profilassi antitrombotica prolungata riduce il rischio tromboembolico a lungo termine senza incremento significativo del rischio emorragico e pertanto il bilancio rischio / beneficio è considerato positivo. ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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