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Trombectomia endovascolare rispetto a trombolisi ponte standard con trombectomia endovascolare entro 4.5 ore dall'esordio dell'ictus

Il beneficio del trattamento combinato con trombolisi endovenosa prima della trombectomia endovascolare nei pazienti con ictus ischemico acuto causato da occlusione dei grandi vasi rimane non ben definito.

Si è ipotizzato che gli esiti clinici dei pazienti con ictus con occlusione dei vasi di grandi dimensioni trattati con trombectomia endovascolare diretta entro 4.5 ore siano non-inferiori rispetto agli esiti di quelli trattati con terapia ponte standard ( trombolisi endovenosa prima della trombectomia endovascolare ).

DIRECT-SAFE era uno studio internazionale, multicentrico, prospettico, randomizzato, in aperto, in cieco.
Pazienti adulti con ictus e occlusione dei vasi di grandi dimensioni nell'arteria carotide interna intracranica, nell'arteria cerebrale media ( M1 o M2 ) o nell'arteria basilare, confermati dalla tomografia computerizzata ( CT ) senza mezzo di contrasto e imaging vascolare, che si sono presentati entro 4.5 ore dall'insorgenza dell'ictus, sono stati reclutati da 25 ospedali in Australia, Nuova Zelanda, Cina e Vietnam.

I pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo casuale stratificando per sito di occlusione arteriosa al basale e per regione geografica alla trombectomia endovascolare diretta o alla terapia ponte.

I pazienti assegnati alla terapia ponte hanno ricevuto trombolitici per via endovenosa ( Alteplase o Tenecteplase ) secondo le cure standard in ciascun sito; anche la trombectomia endovascolare è stata per standard di cura, utilizzando il dispositivo Trevo ( Stryker Neurovascular ) come intervento di prima linea.
Il personale che ha valutato i risultati non conosceva l'allocazione del gruppo; i pazienti e i medici curanti la conoscevano.

L'endpoint primario di efficacia era l'indipendenza funzionale definita come punteggio sulla scala Rankin modificata di 0-2 o ritorno al basale a 90 giorni, con un margine di non-inferiorità di -0.1, analizzato per intention-to-treat [ ITT ] ( inclusi tutti i pazienti assegnati in modo casuale e consenzienti ) e per protocollo.
La popolazione intention-to-treat è stata inclusa nelle analisi di sicurezza.

Tra il 2018 e il 2021, 295 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a trombectomia endovascolare diretta ( n=148 ) o terapia ponte ( n=147 ).
L'indipendenza funzionale si è verificata in 80 dei 146 pazienti ( 55% ) nel gruppo di trombectomia diretta e in 89 dei 147 pazienti ( 61% ) nel gruppo di terapia ponte ( differenza di rischio ITT -0.051; differenza di rischio per protocollo -0.062 ).

Gli esiti di sicurezza sono stati simili tra i gruppi, con emorragia intracerebrale sintomatica verificatasi in 2 dei 146 pazienti ( 1% ) nel gruppo diretto e in 1 dei 147 pazienti ( 1% ) nel gruppo ponte ( odds ratio aggiustato, aOR=1.70 ) e morte in 22 dei 146 pazienti ( 15% ) nel gruppo diretto e 24 dei 147 pazienti ( 16% ) nel gruppo ponte ( aOR=0.92 ).

Non è stata mostrata la non-inferiorità della trombectomia endovascolare diretta rispetto alla terapia ponte.
Le informazioni aggiuntive dallo studio dovrebbero informare le linee guida per raccomandare la terapia ponte come trattamento standard. ( Xagena2022 )

Mitchell PJ et al, Lancet 2022; 400: 116-125

Neuro2022