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Epatotossicità da Paracetamolo: manifestazioni cliniche

L'identificazione del sovradosaggio di Paracetamolo ( Acetaminofene; Tachipirina ) è fondamentale, poiché una significativa morbilità e mortalità possono essere prevenute con una terapia precoce.
Molti pazienti presentano solo sintomi minimi e non-specifici paragonabili al prodromo virale; questi sintomi includono malessere, nausea con o senza vomito e dolori addominali.

Ci sono quattro fasi sequenziali stabilite di epatotossicità da Paracetamolo, che dovrebbero essere considerate al momento della presentazione clinica.
È fondamentale, tuttavia, tenere presente che mentre ogni fase è designata da un intervallo di tempo generale successivo all'ingestione eccessiva di Paracetamolo, i sintomi clinici e i risultati di laboratorio dipendono dalla formulazione ( preparazioni combinate di oppiacei - Paracetamolo, rilascio prolungato, ecc. ) o dosi di Paracetamolo ingerite, comprese le co-ingestione ( cioè l'ingestione cronica o acuta di alcol, integratori a base di erbe o farmaci da prescrizione, come discusso in precedenza ) e l'esistenza di una precedente malattia epatica.

Lo stadio I si manifesta entro le prime 24 ore dall'ingestione ed è caratterizzato da sintomi aspecifici di nausea, vomito, malessere, letargia e diaforesi.
I valori dell'aspartato transaminasi ( AST ) e della alanina aminotransferasi ( ALT ) sono generalmente normali, anche se in caso di sovradosaggio importante possono essere rilevati valori elevati in appena 8-12 ore.

Lo stadio II si verifica entro 24-72 ore ed è caratterizzato dal miglioramento o dalla risoluzione dei sintomi dello stadio I ( noto anche come periodo di latenza ).
Tuttavia, in genere iniziano a verificarsi aumenti di AST e ALT.
Casi gravi di sovradosaggio di Paracetamolo possono presentarsi con epatomegalia dolente ( con dolore al quadrante superiore destro ), ittero e coagulopatia.
Circa l'1-2% dei pazienti può anche presentare insufficienza renale nel contesto di necrosi tubulare acuta con o senza necrosi epatica.

Lo stadio III si verifica entro 72-96 ore dopo il sovradosaggio iniziale di Paracetamolo ed è caratterizzato dal ritorno dei sintomi di stadio I insieme a marcati aumenti di AST e ALT ( possibilmente maggiore di 3000 UI/L ) in combinazione con ittero, encefalopatia, coagulopatia e acidosi lattica. Il danno epatico massimo si verifica in questa fase.
L'insufficienza renale e, in rare occasioni, la pancreatite possono verificarsi come complicanze.
Questo stadio presenta il rischio più elevato di mortalità, che è più frequentemente dovuto all'insufficienza multiorgano.
L'acidosi lattica fa presagire una prognosi sfavorevole ( secondo i criteri del King's College Hospital [ KCH ] ) e il meccanismo dell'acidemia lattica è duplice: NAPQI è presente in eccesso e causa disregolazione mitocondriale, seguita nelle ore successive da ipossia tissutale e diminuzione del metabolismo epatico e clearance del lattato, determinando un effetto two-hit sul peggioramento della condizione di acidosi lattica.
Alcuni dati oggettivi, come un tempo di protrombina con un picco maggiore di 180 secondi, insieme al tempo di protrombina che continua ad aumentare oltre i 4 secondi dopo il sovradosaggio di Paracetamolo, conferisce una mortalità di circa il 90% senza trapianto di fegato.
Se un paziente entra in coma a causa del sovradosaggio di Paracetamolo, diventa necessaria l'intubazione con ventilazione meccanica.

Lo stadio IV si verifica dopo 96 ore dal recupero dallo stadio III. Normalmente, lo stadio IV dura da 1 a 2 settimane, ma la sua durata può essere prolungata a seconda della gravità dell'ingestione e della preparazione del Paracetamolo ingerito.
Se le biopsie epatiche sono state eseguite nelle fasi precedenti, il periodo di recupero istologico può richiedere diversi mesi in più rispetto al recupero clinico.
L'epatite cronica non è stata segnalata come complicanza dell'insufficienza epatica acuta associata a sovradosaggio di Paracetamolo.

Segni prognostici sfavorevoli includono insufficienza multiorgano, che può comportare edema cerebrale, insufficienza renale, ipoglicemia profonda e acidosi lattica, i cui segni dovrebbero richiedere una valutazione immediata del trapianto di fegato.
Nella pratica clinica, i segni di ingestione tossica involontaria si manifestano tipicamente più tardi, quando le suddette complicanze sono già evidenti e sono progredite.

L'epatotossicità da Paracetamolo è una delle poche cause di danno epatico che può aumentare le aminotransferasi sieriche con livelli superiori a 10.000 UI/L.
Il momento per il danno massimo d'organo si verifica tra 3 e 5 giorni dopo l'ingestione acuta, a cavallo tra epatotossicità di stadio III e stadio IV; quindi, il tempestivo riconoscimento dell'ingestione tossica di Paracetamolo con l'opportuno avvio dell'intervento terapeutico diventa importante per prevenire l'insufficienza epatica acuta. ( Xagena2016 )

Yoon B et al, J Clin Transl Hepatol 2016: 28; 4: 131–142

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