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Efficacia comparativa di LABA-ICS rispetto a LAMA come trattamento iniziale nella BPCO. Eosinofili nel sangue, un biomarker dell'efficacia dei corticosteroidi inalatori

I beta-2 agonisti a lunga durata d'azione ( LABA ) e gli antagonisti muscarinici a lunga durata d'azione ( LAMA ) sono il trattamento di mantenimento iniziale raccomandato per la malattia polmonare ostruttiva cronica ( BPCO ), con quasi tutti i LABA dispensati in associazione fissa con corticosteroidi inalatori ( LABA-ICS ).
Sono state confrontate l'efficacia e la sicurezza di LABA-ICS rispetto ai LAMA per l’inizio del trattamento come funzione della eosinofilia nel sangue, un potenziale biomarker dell'efficacia di corticosteroidi inalatori ( ICS ), in un contesto reale.

In uno studio di coorte basato sulla popolazione, è stata identificata una coorte di pazienti con BPCO che ha iniziato il trattamento con un LAMA o LABA-ICS durante il periodo 2002-2015, con età di 55 anni o più, dallo UK's Clinical Practice Research Datalink.
Sono stati esclusi i pazienti che hanno iniziato il trattamento con entrambi i broncodilatatori nella stessa data.

Tutti i pazienti hanno richiesto almeno 1 anno di anamnesi e una misurazione della concentrazione di eosinofili nel sangue prima dell'ingresso nella coorte, definita dalla data della prima prescrizione di broncodilatatore che definisce la coorte.

I pazienti che hanno iniziato con un LAMA sono stati abbinati in base ai punteggi di propensione ad alta dimensione con i pazienti che hanno iniziato con LABA-ICS.
Sono stati seguiti per 1 anno per l'insorgenza di una riacutizzazione di BPCO moderata o grave e per polmonite grave.
Le analisi di sensibilità hanno incluso, tra l’altro, la ripetizione dell'analisi tra i pazienti con due misure di concentrazione di eosinofili nel sangue e stratificazione per concomitante asma e precedenti esacerbazioni.

La coorte di base comprendeva 539.643 pazienti con una prescrizione per LABA o LAMA dal 2002 al 2015, di cui 18.500 sono stati avviati ad assumere LABA-ICS e 13.870 LAMA.

L'analisi del punteggio di propensione ha prodotto 12.366 iniziatori di LAMA ( principalmente Tiotropio ) abbinati a 12.366 iniziatori di LABA-ICS.

L’hazard ratio ( HR ) della riacutizzazione di BPCO associato all'inizio con LABA-ICS, rispetto all'inizio con LAMA, è stato pari a 0.95.

Nei pazienti con concentrazioni di eosinofili nel sangue inferiori al 2% della conta dei globuli bianchi, l'hazard ratio era 1.03, e per quelli con concentrazioni di eosinofili del 2-4%, HR era 1.00.
Per i pazienti con concentrazioni di eosinofili superiori al 4%, l'hazard ratio era 0.89.

L'incidenza di polmonite è aumentata con l'inizio dell’assunzione di LABA-ICS ( HR 1.37 ) ed è stata simile in tutte le concentrazioni di eosinofili.

Le analisi di sensibilità erano coerenti con questi risultati, ma l'incidenza di esacerbazione con LABA-ICS tra i 2.766 pazienti ( 11% ) di tutti i 24.732 con due o più riacutizzazioni di BPCO durante l'anno di riferimento è stata marginalmente più bassa ( HR 0.87 ).

In questo studio osservazionale nel mondo reale, il trattamento iniziale della BPCO con LABA-ICS inalatori è stato più efficace rispetto ai LAMA solo nei pazienti con alte concentrazioni di eosinofili nel sangue ( superiore al 4% ) o conte ( superiore a 300 cellule per microl ) e possibilmente nei pazienti con frequenti esacerbazioni.

A causa dell'aumentato rischio di polmonite associato alla componente corticosteroidi inibitori, l'inizio con un LAMA deve essere preferito nei pazienti con concentrazioni di eosinofili nel sangue inferiori al 4%. ( Xagena2018 )

Suissa S et al, Lancet Respir Med 2018; 6: 855-862

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