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Chirurgia di bypass extracranico-intracranico per la prevenzione del ictus nella ischemia cerebrale emodinamica

Pazienti con occlusione aterosclerotica sintomatica della arteria carotide interna e ischemia cerebrale emodinamica sono ad alto rischio di successivo ictus quando trattati con terapia medica.

É stato condotto uno studio per valutare l’ipotesi che la chirurgia di bypass extracranico-intracranico, in aggiunta alla migliore terapia medica, possa ridurre il successivo ictus ischemico ipsilaterale nei pazienti con recente occlusione aterosclerotica sintomatica della arteria carotide interna ed ischemia cerebrale emodinamica.

Lo studio a gruppi paralleli, randomizzati, in aperto, con assegnazione in cieco del trattamento clinico è stato condotto dal 2002 al 2010 in 49 Centri clinici e 18 Centri per la tomografia a emissione di positroni ( PET ) in Stati Uniti e Canada.

I pazienti con occlusione aterosclerotica sintomatica della arteria carotide interna confermata mediante arteriografia e causa di sintomi emisferici entro 120 giorni e ischemia cerebrale emodinamica identificata da aumento della frazione di estrazione di ossigeno ipsilaterale misurata con PET.

Dei 195 pazienti randomizzati, 97 sono stati randomizzati a chirurgia e 98 a trattamento non-chirurgico.

Il follow-up per l’endpoint primario fino all’occorrenza, fino a 2 anni o fino al termine dello studio sono risultati completi al 99%.

Nessun partecipante ha abbandonato lo studio a causa di eventi avversi.

Per il gruppo chirurgia sono state effettuate anastomosi del ramo temporale superficiale della arteria a un ramo corticale medio della arteria cerebrale.

La terapia antitrombotica e l’intervento sui fattori di rischio sono stati raccomandati per tutti i partecipanti.

Le principali misure di esito per tutti i partecipanti assegnati al gruppo chirurgia e sottoposti a intervento chirurgico, la combinazione di (1) ictus e decesso generali da chirurgia nei 30 giorni dopo l’intervento e (2) ictus ischemico ipsilaterale entro 2 anni dalla randomizzazione.

Per il gruppo trattamento non-chirurgico e per i partecipanti assegnati a chirurgia ma non sottoposti a intervento, le misure di esito erano (1) ictus e decesso generali dalla randomizzazione alla randomizzazione più 30 giorni e (2) ictus ischemico ipsilaterale entro 2 anni dalla randomizzazione.

Lo studio è stato terminato precocemente per futilità.

A 2 anni i tassi per l’endpoint primario sono stati 21.0% ( 20 eventi ) per il gruppo chirurgia e 22.7% ( 20 eventi ) per il gruppo trattamento non-chirurgico ( P=0.78, Z test ), una differenza di 1.7%.

I tassi a 30 giorni per ictus ischemico ipsilaterale sono stati 14.4% ( 14/97 ) nel gruppo chirurgia e 2.0% ( 2/98 ) nel gruppo terapia non-chirurgica, una differenza di 12.4%.

In conclusione, tra i partecipanti con recente occlusione aterosclerotica sintomatica della arteria carotide interna e ischemia cerebrale emodinamica, la chirurgia di bypass extracranico-intracranico più terapia medica rispetto a terapia medica da sola non ha ridotto il rischio di ictus ischemico ipsilaterale a 2 anni. ( Xagena2011 )

Powers WJ et al, JAMA 2011; 306: 1983-1992

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