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Gliceril trinitrato transdermico preospedaliero nei pazienti con presunto ictus acuto: studio MR ASAP

Analisi aggregate di precedenti studi randomizzati hanno suggerito che il trattamento molto precoce con Gliceril trinitrato ( noto anche come Nitroglicerina ) migliora l'esito funzionale nei pazienti con ictus ischemico acuto o emorragia intracerebrale, ma questo risultato non è stato confermato in uno studio più recente ( RIGHT-2 ).

Si è valutato se i pazienti con presunto ictus acuto traessero beneficio dal Gliceril trinitrato somministrato entro 3 ore dall'insorgenza dei sintomi.

MR ASAP era uno studio di fase 3, randomizzato, in cieco condotto presso 6 servizi di ambulanza che servono 18 ospedali nei Paesi Bassi.
I partecipanti eleggibili di età maggiore o uguale a 18 anni avevano una probabile diagnosi di ictus acuto, valutata da un paramedico, un punteggio del test FAST ( face-arm-speech-time ) di 2 o 3, pressione arteriosa sistolica di almeno 140 mm Hg, e potevano iniziare il trattamento entro 3 ore dall'insorgenza dei sintomi.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale dal personale dell'ambulanza, stratificando per servizio di ambulanza, a ricevere Gliceril trinitrato transdermico 5 mg/giorno per 24 ore più cure standard ( gruppo Gliceril trinitrato ) o alle sole cure standard ( gruppo di controllo ) in ambito preospedaliero.
Il consenso informato è stato differito fino a dopo l'arrivo in ospedale.

L'esito primario era l'esito funzionale valutato con la scala Rankin modificata ( mRS ) a 90 giorni.
Gli esiti di sicurezza includevano morte entro 7 giorni, morte entro 90 giorni ed eventi avversi gravi.
Le analisi erano basate sull'intention-to-treat modificata ( mITT ) e gli effetti del trattamento erano espressi come odds ratio ( OR ) o OR comuni, con aggiustamento per i fattori prognostici basali.

Sono state analizzate separatamente la popolazione totale e la popolazione target ( cioè pazienti con emorragia intracerebrale, ictus ischemico o attacco ischemico transitorio ). La dimensione del campione target era di 1.400 pazienti.

Il 24 giugno 2021, lo studio MR ASAP è stato interrotto prematuramente su consiglio del comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza, con l'arruolamento interrotto a causa di problemi di sicurezza nei pazienti con emorragia intracerebrale.

Tra il 2018 e il 2021, 380 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a un gruppo di studio. 325 hanno fornito il consenso informato o sono deceduti prima che fosse possibile ottenere il consenso, di cui 170 sono stati assegnati al gruppo Gliceril trinitrato e 155 al gruppo di controllo.

Questi pazienti sono stati inclusi nella popolazione totale. 201 pazienti ( 62% ) hanno avuto un ictus ischemico, 34 ( 10% ) un attacco ischemico transitorio, 56 ( 17% ) un'emorragia intracerebrale e 34 ( 10% ) una condizione simile a un ictus.

Nella popolazione totale ( n=325 ), il punteggio mRS mediano a 90 giorni è stato 2 sia nel gruppo Gliceril trinitrato che nel gruppo di controllo ( OR comune aggiustato 0.97 ).
Nella popolazione target ( n=291 ), il punteggio mRS a 90 giorni è stato 2 nel gruppo Gliceril trinitrato e 3 nel gruppo di controllo ( 0.92 ).

Nella popolazione totale, non ci sono state differenze tra i due gruppi di studio per quanto riguarda la morte entro 90 giorni ( OR aggiustato 1.07 ) o eventi avversi gravi ( OR non-aggiustato 1.23 ).

Nei pazienti con emorragia intracerebrale, 12 dei 35 pazienti ( 34% ) assegnati al Gliceril trinitrato rispetto a 2 dei 21 ( 10% ) assegnati al gruppo di controllo sono deceduti entro 7 giorni ( OR aggiustato 5.91 ); la morte entro 90 giorni si è verificata in 16 su 35 pazienti ( 46% ) nel gruppo Gliceril trinitrato e in 11 su 20 ( 55% ) nel gruppo di controllo ( OR aggiustato 0.87 ).

Non è stato riscontrato alcun segno di beneficio del Gliceril trinitrato transdermico iniziato entro 3 ore dall'insorgenza dei sintomi in ambito preospedaliero nei pazienti con presunto ictus acuto.
Il segnale di potenziale danno precoce del Gliceril trinitrato nei pazienti con emorragia intracerebrale suggerisce che dovrebbe essere evitato in questo contesto. ( Xagena2022 )

van den Berg SA et al, Lancet Neurology 2022; 21: 971-981

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